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令和8年度　昭島市知的・精神障害者(児)ガイドヘルパー養成研修　受講申込書
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申込日　　　 　　年　　　月　　　日　
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(フリガナ）
氏　名
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生年月日など　昭和 ・ 平成　　　 　　年　　　月　　　日　（　 　　歳）
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住所 〒　　　　－



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電話番号　携帯　　　　　　　　　　自宅 FAX
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Eーmail
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職業
（学校･学年）

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勤務先
（住所）
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受講動機
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障害者福祉に関わった
経験		　ない ・ ある　（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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他に持っている
福祉関係の資格		　ヘルパー２級・ヘルパー１級・介護職員初任者研修・実務者研修・介護福祉士

　その他（　　　　　　　 　　　　　　）
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※　個人情報のお取り扱いについて
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ご提供頂いた個人情報は、研修の円滑な遂行の目的以外には使用いたしません。
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※　実習に伴い連絡することがありますので、必ず携帯電話の番号をご記入ください。
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※　実習日について
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実習は10月25日・11月1日・11月7日・11月8日のいずれか1日を予定しています。
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当日の交通費、食費等は自己負担になります。
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実習先（ウイズヘルパーステーション）と相談後、10月9日までに上記連絡先へお知らせ致します。　
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実習希望日は、可能な日にちすべてに〇をつけてください。
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10月25日(日)　・　11月1日(日)　・　11月7日(土)　・　11月8日（日）
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　【申込先・お問い合わせ先】
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　　特定非営利活動法人　在宅福祉サービスウイズ　　
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　　　　〒196－0004　昭島市緑町４-１５-２３
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　　　　　　電話　042－544－1782　　FAX　042－544－3878　　　　　担当：小野、長尾
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※事業所記入欄
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担当者印受付日
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切り取り線
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【本人控え】
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※選択した実習日を変更する場合は、必ず在宅福祉サービスウイズまで連絡を
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 お願い致します。（TEL：042-544-1782）
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