ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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　　　　　　　※入所説明会当日、提出してからお帰りください
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入所説明会　来場者個票
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　ふりがな
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保護者氏名　
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〒　　　　　-　　　
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　長久手市
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□自宅電話　
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□携帯電話
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□緊急連絡先
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(勤務先電話番号）　　　　　　　（　　　　　　）
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新入所予定児童（１人目）
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北小学校　　新　　年生　(生年月日　　平成　　　年　　　月　　　日)
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ふりがな
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児 童 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男　・　女
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新入所予定児童（２人目）
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北小学校　　新　　年生　(生年月日　　平成　　　年　　　月　　　日)
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ふりがな
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児 童 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男　・　女
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新入所予定児童（３人目）
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北小学校　　新　　年生　(生年月日　　平成　　　年　　　月　　　日)
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ふりがな
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児 童 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男　・　女
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■入所説明会に参加頂いた方へのアンケート（北学童の採否には影響しません）
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確認１）入所希望について
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１．入所希望する　　　　　　２．本日時点では分からない
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確認２）以前、長久手市の他学童に通所したことがある方はご記入ください
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（　　　　）年度入所　　　長久手学童　・　長南学童　・　市が洞学童
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確認３）児童クラブへの申込み状況　
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　　　１．児童クラブに申込みした（結果は採）
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　　　２．児童クラブに申込みした（結果は否）
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　　　３．児童クラブには申し込みしていない
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※   この情報は、長久手北学童保育所からの連絡・確認を行うために使用し、その他の目的では使用しません。
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