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AGENCIA NACIONAL DE REGULACIÓN, CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA - ARCSA, DOCTOR LEOLPOLDO IZQUIETA PÉREZCÓDIGO: FE-B.3.4.3-LF-01-07
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VERSIÓN:1.0
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FECHA VIGENCIA:30/12/2024
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ANEXO 17. SOLICITUD DE NOTIFICACIÓN DE CONTRATACIÓN O TERCERIZACIÓN DE SERVICIOS (ALMACENAMIENTO, DISTRIBUCIÓN Y/O TRANSPORTE)
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FECHA DE SOLICITUD:
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Director/a de Buenas Prácticas y Permisos
Presente.-
De mi consideración:
Por medio de la presente, se procede a realizar la notificación de contratación de servicios de Almacenamiento, Distribución y/o Transporte.

Anticipo mis agradecimientos por la favorable acogida a mi solicitud.
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DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
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RAZÓN SOCIAL:
RUC:
# ESTABLECIMIENTO:CÓDIGO BPM:
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DIRECCIÓN: PROVINCIACIUDADPARROQUIA
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TELÉFONO: CATEGORIZACIÓN: (MPCEIP) SELECCIONECORREO ELECTRONICO:
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No. PERMISO DE FUNCIONAMIENTO:* FECHA DE EMISIÓN (PERMISO DE FUNC.):
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REPRESENTANTE LEGAL: DIRECTOR TÉCNICO:
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REQUISITOS PARA LA NOTIFICACIÓN DE CONTRATACIÓN DE SERVICIOS DE ALMACENAMIENTO, DISTRIBUCIÓN Y/O TRANSPORTE
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1.-Contrato de prestación de servicios de almacenamiento, distribución y transporte SINO
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ÁREAS QUE SE TERCERIZARÁN
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ALMACENAMIENTOCONDICIONES DE ALMACENAMIENTO
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Congelación
(Cámaras Frías) 		Refrigeración 2°C a 8°CTemperatura Protección luz (Fotosensibles)
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no > 30°Cno > 52°C
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Medicamentos (según el alcance de la certificación BPM)
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Gases medicinalesNANANA
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ALMACENAMIENTO CROSS DOCKINGCONGELACIÓNRefrigeración 2°C a 8°CTemperaturaProtección luz (Fotosensibles)
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no > 30°Cno > 52°C
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Medicamentos (según el alcance de la certificación BPM)
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Gases medicinalesNANANA
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DISTRIBUCIÓNCongelación
(Cámaras Frías)		Refrigeración 2°C a 8°CTemperatura Protección luz (Fotosensibles)
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no > 30°Cno > 52°C
32
Medicamentos (según el alcance de la certificación BPM)
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Gases medicinalesNANANA
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TRANSPORTECongelación
(Cámaras Frías)		Refrigeración 2°C a 8°CTemperatura no > 30°CProtección luz (Fotosensibles)
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no > 30°Cno > 52°C
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Medicamentos (según el alcance de la certificación BPM)
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Gases medicinalesNANANA
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N° DEL CERTIFICADO DE BPADT Y/O BPM DEL ESTABLECIMIENTO TERCERIZADO
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FIRMAS DE RESPONSABLES
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REPRESENTANTE LEGALDIRECTOR TÉCNICO
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FIRMAFIRMA
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NOMBRE: NOMBRE:
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NRO. CÉDULA DE IDENTIDAD: NRO. CÉDULA DE IDENTIDAD:
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