Antidépresseurs
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En cas de syndrome dépressif "pur" relevant d'un TTT par antidépresseur, lequel choisir ?
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Le point de vue de l'ANSMLe point de vue de la BNFLe point de vue de la revue PrescrireLe point de vue du guide Thérapeutique en MG du CNGE
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Quand proposer un antidépresseur ?Prescription recommandée seulement dans les épisodes dépressifs « caractérisés » d’intensité modérée ou sévèreAntidepressant drugs are effective for treating moderate to severe depression. Should not be used in mild depressionL'efficacité des antidépresseurs n'est pas moins décevante en seconde ligne qu'en première ligne- Episode dépressif léger : non
- Episode dépressif modéré : à proposer
- Episode dépressif sévère : indispensable
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Médicaments de première intentionISRS, IRSNA ou Autres antidépresseurs. "Il n’y a pas de différence d’efficacité clinique démontrée entre les différents types d’antidépresseurs dans le traitement d’un épisode dépressif majeur (EDM), dit « caractérisé », d’intensité modérée et sévère."ISRS dont Sertraline si ATCD Infarctus du myocardeEscitalopram et Cétalopram sont à écarter à cause du risque cardiaque, ainsi que Venlafaxine, Milnacipram, Duloxetine, Agomelatine, et tianeptine. Pas de recommandation thérapeutique de première intention trouvée dans les recherches sur le site Prescrire. Par élimination dans les IRS, reste Fluoxetine, Paroxetine et SertralineEscitalopram ou Sertaline sont les ISRS recommandés
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Quand utiliser les antidépresseurs tricycliques ?Cf ci-dessusEffets similaires aux ISRS mais
- moindre observance du fait des effets secondaires
- risque plus grand qu'ISRS en cas de surdosage
- Amitriptiline et Dosulépine non recommandés
Pas de recos trouvéesNon précisé
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Quand utiliser les IMAOCf ci-dessusDangereux, à réserver aux spécialistesPas de recos trouvéesNon précisé
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Que faire en cas de résistance au traitement médicamenteux initial ?- soit augmenter la dose dans la fourchette posologique indiquée par l’AMM
- soit changer de traitement, notamment en cas d’intolérance au traitement initial. Il sera alors préférable d’utiliser un antidépresseur d’une autre classe pharmacologique que celui prescrit initialement.
Augmenter la dose ou
Changer pour un autre ISRS ou
changer pour la mirtazapine
d'autres choix de seconde ligne comprennent Lofepramine, moclobemide et reboxetine
Pour les formes plus sévères de dépression : venlafaxine et les autres ATC
- Augmenter la dose = si bien toléré, oui avec prudence
- Changer de classe = peu efficace mais rarement dangereux
- Associer un neuroleptique = +10% rémission mais +10% abandon TTT pour effets indésirables
- Ajouter une psychothérapie = peut être efficace
Conduite à tenir non précisée
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Enfants et adolescents
NAOnly fluoxetine has been shown in clinical trials to be effective for treating depressive illness in children and adolescents. However, it is possible that, in common with the other SSRIs, it is associated with a small risk of self-harm and suicidal thoughts. Overall, the balance of risks and benefits for fluoxetine in the treatment of depressive illness in individuals under 18 years is considered favourable, but children and adolescents must be carefully monitored.Balance bénéfices-risques défavorable pour l'ensemble des antidépresseurs en TTT de la dépression. Mieux vaut s'en passer. Prise en charge multi disciplinaire privilégiant psychothérapie. HAS a rendu un avis de SMR insuffisant pour la fluoxétine chez l'enfant en juillet 2014Conduite à tenir non précisée
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Arrêter le traitementDans tous les cas l'arrêt doit être très progressif afin d'éviter un syndrôme de sevrage
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Les effets indésirables, précautions d'emploi et contre indications sont tellement nombreux qu'il convient
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de vérifier à chaque fois sa source préférée.
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Ce sujet mérite un tableau à lui tout seul...
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Classement des Antidépresseurs. Ce classement est bien sûr différent selon les sources**
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ISRS
Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine
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Citalopram, Escitalopram, Fluoxétine, Fluvoxamine, Paroxétine, Sertraline
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IRSNA
Inhibiteurs non sélectifs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline
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Milnacipran, Venlafaxine, Duloxétine
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ATCAntidépresseurs TriCycliques
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Plus sédatifs : Amitriptyline, Clomipramine, Dosulepine, Doxepine, Trimipramine
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Moins sédatifs : Imipramine, Lofepramine, Nortriptyline
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Amitriptiline et Dosulépine : danger max en surdosage, non recommandé pour traiter la dépression (BNF)
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AATCApparentés aux ATC
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Maprotiline
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IMAO
Inhibiteurs de la monoamine oxydase
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Iproniazide, Moclobémide
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AAAutres Antidépresseurs
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Miansérine, Mirtazapine
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*Dans la mesure où diagnostic validé, point fait sur symptômes résiduels, risque suicidaire, rententissement sur qualité de vie et insertion pro,
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facteurs aggravants recherchés, observance vérifiée, absence interactions médicamenteuses vérifiée, facteurs dépressiogènes de l'environnement écartés
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** Le cas de la Duloxétine est amusant : c'est un ISRS pour Prescrire et pour l'ANSM, un IRSNA pour le CNGE, un autre Antidépresseur pour le BNF
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et enfin un inhibiteur non sélectif de la recapture de la monoamine pour le Vidal. Cela étant Prescrire nous dit que dans tous les cas
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sa balance bénéfice-risque est défavorable alors oublions...
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Prescrire Tome 30 N° 324 p 754 / octobre 2010
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Prescrire Tome 34 N° 369 p 508 / juillet 2014
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Prescrire Tome 29 N°303 p 29 / Janvier 2009
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BNF 68e Rev1 (British National Formulary)
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Bon usage des antidépresseurs au cours des troubles dépressifs chez l’adulte
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http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/09ae1d6d1c8a1dd3db92fb907684e1e2.pdf
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Thérapeutique en Médecine générale, 2ème édition CNGE/ APNET
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Initial
Avec notes cnge