ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQ
1
DATA EMONEV STBM PADUKUHAN :
BULU, KARANGMOJO
2
3
NoNo. Kartu Keluarga (WAJIB DIISI)Nama Kepala KeluargaKeterangan ( Apabila numpang ke kk Siapa/ Meninggal/ Pindah)AlamatRTRWJumlah JiwaJumlah Jiwa Yang MenetapDesa / Kelurahan (Kode ID) (WAJIB DIISI)Pertanyaan Pengamatan Pilar 1Pertanyaan Pengamatan Pilar 3Pertanyaan Pengamatan Pilar 4Pertanyaan Pengamatan Pilar 5
4
Buang Air Besar Di JambanJamban Milik SendiriBangunan Bawah (Pilih Hanya Satu)Kloset Leher Angsa/Teknologi lain yang mencegah vektor dan binatang pengganggu masukFisik CTPSMampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabunMengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis)Sumber AirPengelolaan AirPengelolaan Pangan AmanTidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumahAda tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkanAda perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka)Telah melakukan pemilahan sampahTidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran umum atau WC umum)Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup.Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)
5
Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir atau disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah Domestik (SPALD)Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau termasuk rumah baru dibangunCubluk / Lubang TanahDibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ tanah lapang/kebunMemiliki SaranaMemiliki Air MengalirMemiliki SabunSebelum makanSebelum mengolah dan menghidangkan makananSebelum menyusui anak, Sebelum memberi makan bayi / BalitaSetelah BAB /KecilLayakTidak LayakYang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau penyaringanMenyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)pangan tertutup dengan baik dengan penutup yang bersih pangan tidak berdekatan bahan berbahaya dan beracun (deterjen, pestisida, cairan obat nyamuk, dan sejenisnya)melakukan praktik penanganan pangan yang baik dan benar, sesuai 5 Kunci Keamanan Pangan
6
Layak : PDAMLayak : SPAMDUS, SPAMDES, PAMSIMASLayak : Kran UmumLayak : Sumur Bor / Pompa / Sumur Gali Yang TerlindungiLayak : Mata Air TerlindungLayak : Air HujanTidak Layak : Sungai / Mata Air Tidak TerlindungiTidak Layak : Danau / Kolam / Sumur Gali Tidak TerlindungiTidak Layak : WadukTidak Layak : KolamTidak Layak : Irigasi
7
( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )( Ya / Tidak )
8
9
13403009074195854SURYADIBULU, KARANGMOJO11523403080006
10
23403009074195908SUBARIBULU, KARANGMOJO11533403080006
11
33403080006002637SUKIRANBULU, KARANGMOJO11543403080006
12
43403080006003562SANTOSOBULU, KARANGMOJO11543403080006
13
63403080006000844APRILIA DWI SANTIBULU, KARANGMOJO11513403080006
14
53403080006001515PARDIBULU, KARANGMOJO11533403080006
15
73403009074195892SURADIBULU, KARANGMOJO11553403080006
16
83403080006001601SHOLICHIN SALAMBULU, KARANGMOJO11543403080006
17
93403009074195977SUHADIBULU, KARANGMOJO11563403080006
18
103403080006002640TARYONOBULU, KARANGMOJO11553403080006
19
113403080006001517SARMIYATIBULU, KARANGMOJO11533403080006
20
123403009074195824KASIYATBULU, KARANGMOJO11543403080006
21
133403080006001600FEBRI ROHMAWANBULU, KARANGMOJO11523403080006
22
143403080006001518RAKIMBULU, KARANGMOJO11533403080006
23
153403080006002699NGATIJOBULU, KARANGMOJO11533403080006
24
163403080006001521BASUKIBULU, KARANGMOJO11543403080006
25
173403009074196090GIMINBULU, KARANGMOJO11543403080006
26
183403080006002641SAIFUDINBULU, KARANGMOJO11533403080006
27
193403009074196059MITO REJOBULU, KARANGMOJO11523403080006
28
203403080006001068MARDI RAHARJOBULU, KARANGMOJO11523403080006
29
213403009074196091SUPINAHBULU, KARANGMOJO11513403080006
30
223403009074195885KASIYOBULU, KARANGMOJO11523403080006
31
233403080006000804SUMINTOBULU, KARANGMOJO11533403080006
32
243403009074195877SUPARBULU, KARANGMOJO11533403080006
33
253403009074195825SUPARDIBULU, KARANGMOJO11533403080006
34
263403009074197242TUMPIBULU, KARANGMOJO11513403080006
35
273403080006001121HARYANTOBULU, KARANGMOJO11533403080006
36
283403009074195962WAGIMANBULU, KARANGMOJO11533403080006
37
293403080006001523CIPTO WIYONOBULU, KARANGMOJO11513403080006
38
303403080006002643SUMADIBULU, KARANGMOJO11543403080006
39
313403009074195833WASTO REJOBULU, KARANGMOJO11523403080006
40
323403080006001522GUNTOROBULU, KARANGMOJO11563403080006
41
333403009074196349HERNAWANBULU, KARANGMOJO11533403080006
42
343403009074195878SUNARYOBULU, KARANGMOJO11523403080006
43
353403080006001199SLAMETBULU, KARANGMOJO11543403080006
44
363403080006001524RANU MULYOBULU, KARANGMOJO11513403080006
45
46
373403080006001525PAINAHBULU, KARANGMOJO11513403080006
47
383403080006001526SUWARNOBULU, KARANGMOJO11513403080006
48
393403080006000441SARIMBULU, KARANGMOJO11543403080006
49
403403080006001528PAIKEMBULU, KARANGMOJO11533403080006
50
413403080006001081SUMARDIYANTOBULU, KARANGMOJO11553403080006
51
423403009074195889SABARDIBULU, KARANGMOJO11553403080006
52
433403080006001529SUGIYOBULU, KARANGMOJO11523403080006
53
443403080006001530MUKIYEMBULU, KARANGMOJO11523403080006
54
453403080006000383SATIYOBULU, KARANGMOJO11523403080006
55
463403009074196246SUTIYEMBULU, KARANGMOJO11523403080006
56
473403009074195886PAIMINBULU, KARANGMOJO11523403080006
57
483403080006000518WARMATBULU, KARANGMOJO11523403080006
58
493403080006001602AGUS FRIADIBULU, KARANGMOJO11513403080006
59
503403009074195843MULYONOBULU, KARANGMOJO11553403080006
60
513403080006001531SLAMET RIYADIBULU, KARANGMOJO11543403080006
61
523403080006002694NOVA LESTARIYONOBULU, KARANGMOJO11533403080006
62
533403009074197241RUSMINAHBULU, KARANGMOJO11523403080006
63
543403080006001533MARSITOBULU, KARANGMOJO11543403080006
64
553403080006000560SUJINEMBULU, KARANGMOJO11533403080006
65
563403080006002704SUHARNOBULU, KARANGMOJO11553403080006
66
573403080006002706WIDODOBULU, KARANGMOJO11553403080006
67
583403080006001535TRIYANTOBULU, KARANGMOJO11533403080006
68
593403080006001537SURAHMANBULU, KARANGMOJO11563403080006
69
603403009074195909GIYATNOBULU, KARANGMOJO21553403080006
70
613403080006001538PUJAYANTOBULU, KARANGMOJO21523403080006
71
623403009074195870ANDANG SETIYO ARIWIBOWOBULU, KARANGMOJO21543403080006
72
633403080006001540MUSIBATpindahBULU, KARANGMOJO21533403080006
73
643403080006001541GIYONOBULU, KARANGMOJO21533403080006
74
653403009074195826WAGIYAHmeninggalBULU, KARANGMOJO21523403080006
75
663403080006002434SLAMETBULU, KARANGMOJO21553403080006
76
673403080006001543PONIYEMBULU, KARANGMOJO21543403080006
77
683403080006001544NYI KARSO REJOBULU, KARANGMOJO21513403080006
78
693403009074195849SUPRIYATNABULU, KARANGMOJO21543403080006
79
703403080006001545SITI MAISAROH HASANAHBULU, KARANGMOJO21533403080006
80
713403009074195879ASNAWIBULU, KARANGMOJO21543403080006
81
723403080006000784ANJAR SETYA NUGRAHABULU, KARANGMOJO21533403080006
82
733403009074195893JENJEMBULU, KARANGMOJO21523403080006
83
743403009074195853TASLIMBULU, KARANGMOJO21553403080006
84
753403009074195845NGATINIBULU, KARANGMOJO21523403080006
85
763403080006001556MARDIYAN WAHYU NUGROHOBULU, KARANGMOJO21533403080006
86
773403009074197248SURATDIBULU, KARANGMOJO21523403080006
87
783403009074196060SUMARYOKOBULU, KARANGMOJO21543403080006
88
793403080006001546HERI SUPRASETYOBULU, KARANGMOJO21513403080006
89
803403009074197243HARYANTOBULU, KARANGMOJO21563403080006
90
813403080006001566BASUKI RAHMATBULU, KARANGMOJO21543403080006
91
823403080006000427TRI MURTOPOBULU, KARANGMOJO21543403080006
92
833403080006001548PAIMINBULU, KARANGMOJO21533403080006
93
843403080006001030PONIJANBULU, KARANGMOJO21523403080006
94
853403080006002435BAMBANG SURONOBULU, KARANGMOJO21543403080006
95
863403080006001550TUKEMBULU, KARANGMOJO21513403080006
96
873403080006001552MARTO SUWITOBULU, KARANGMOJO21533403080006
97
883403080006001553SUHARJO SAKIMANBULU, KARANGMOJO21523403080006
98
893403080006001554DEDIEK SETIYAWANBULU, KARANGMOJO21553403080006
99
903403009074195891RUBIYEMBULU, KARANGMOJO21513403080006
100
913403080006001555HADI WIJOYOBULU, KARANGMOJO21523403080006