ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJ
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医療機関用　共同診療計画表　（乳がん術後～５年）
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術式　□乳切　□温存　　　□閉経前　□閉経後　　　癌化学療法　□あり　□なし　　　放射線治療　□あり　□なし
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内分泌療法　□あり　□なし　　　ホルモン剤　　□抗エストロゲン剤（TAM）　　□アロマターゼ阻害剤（AI剤）
■薬剤変更日　　　　年　　月　　日
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様手術病院
かかりつけ機関における日常診療
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　　　　歳　　　　　　　男性・女性日常診療手術病院日常診療手術病院日常診療手術病院日常診療手術病院日常診療手術病院日常診療手術病院日常診療手術病院日常診療手術病院日常診療手術病院日常診療手術病院
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手 術 日：平成 ・令和 　　年　　 月　　 日
退院～治療開始
6ヵ月後1年後1年半後２年後２年半後３年後３年半後４年後４年半後５年後
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手術術式： / / / / / / / / / / /
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項目
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達成目標
術後連携によるフォローアップ
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内分泌療法の完遂＃
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術後後遺症、副作用、再発の発見
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連携、連絡
再発、副作用等発生の場合、連絡
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術後連携の説明
□患者様用パス説明
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再発、副作用等発生時の連絡先確認
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投薬＃処方ホルモン剤
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チェック服薬状況確認□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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併用薬チェック□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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教育・指導
服薬指導（保険薬局）
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生活支援□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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診察・検査全身状態PS□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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問診体調の変化□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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TAM更年期症状□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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帯下の変化□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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肝機能障害□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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子宮体癌検診(年１回）□□□□□□
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AI剤関節痛□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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更年期症状□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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肝機能障害□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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骨密度測定（年１回）□□□□□□
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視・触診局所：　腫瘤・硬結・発赤□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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鎖骨上窩：　リンパ節腫大□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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腋窩：　リンパ節腫大□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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患側上肢：　リンパ浮腫・炎症□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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検査末梢血一般□□□□□□□□□□□
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生化学□□□□□□□□□□□
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腫瘍マーカー（CA15-3,CEA,その他）□□□□□□□□□□□
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マンモグラフィ（温存乳房・対側乳房）□□□□□□
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胸部レントゲン□□□□□□
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腹部超音波検査□□□□□□
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CT　（またはPET-CT）□□□□□□
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骨シンチ□□□□□□
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＃：ホルモン剤服用の場合にチェック願います。
担当施設名と通院間隔は施設間の協議によります。
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H26.12.1版
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