Alta de familiar.xls

	B	C	G	I	J	K	L	M	N	O	P	Q	R	S	T	V	W	Z	AA	AB	AC	AD	AE	AF
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2	Formulario necesario para registrar formalmente el familiar declarado a cargo
3	para carpetas medicas.
4	Se requiere DNI y documento que valide el vínculo (acta de nacimiento, matrimonio, etc.).
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13	DECLARACIÓN JURADA DE FACTOR HUMANO																							Nº MOVIMIENTO
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15		FORMULARIO DE ALTA DE FAMILIAR
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17	DATOS DEL TITULAR
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19		ID TITULAR											(Nº DE D.N.I. DEL TITULAR DE LA DECL. JUR. PRECEDIDO POR 1: VARÓN - 2: MUJER)
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21		NOMBRE Y APELLIDO TIT.
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23	DATOS DEL FAMILIAR
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25		Nº DOC									TIPO DOC						(CIV:LIBR.CÍV - DNI:DOC.NAC.IDENT. - ENR:LIBR.ENROLAM.)
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27		1º APELLIDO
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29		2º APELLIDO
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31		NOMBRES
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33		SEXO	( 1: VARON - 2: MUJER)
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35		FEC. DE NACIMIENTO					/			/
36					DÍA			MES			AÑO
37		ESTADO CIVIL		( C: CASADO - D: DIVORCIADO - V: VIUDO - P: SEPARADO - S: SOLTERO - U: CONVIVIENTE )									FECHA INI. EST. CIVIL							/			/
38																		DÍA			MES			AÑO
39		PAIS Nac.
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41		PROVINCIA Nac.
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43		DPTO Nac.
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45		LOCALIDAD Nac.
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47		NACIONALIDAD
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49		PARENTESCO				(H: HIJO - C: CONYUGE - P: PADRES - G: EN GUARDA - A: ADOPCION - N: HERMANO - S: SOBRINO - NI: NIETO - AB: ABUELO - BI:BISNIETO - CC: CONVIVIENTE - CA: CONY. P/AFECTO - SU: SUEGRO/A - O: OTROS)
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52	INFORMACIÓN LEGAL DEL FAMILIAR
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54		FECHA INICIO				/			/						(CORRESPONDE FECHA DE INICIO DE LA RELACIÓN)
55				DÍA			MES			AÑO					(CORRESPONDE FECHA DE INICIO DE LA RELACIÓN)
56		PAGA ASIGNACION					(S/N)
57																				(CORRESPONDE LA FECHA EN LA CUAL EL AGENTE CERTIFICA ESE PARENTEZCO)
58		FECH DE CERTIF DE INICIO DE RELACION												/		/
59												DÍA			MES		AÑO
60		INCAPACITADO					(S/N)
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62		A CARGO OBRA SOC.					(S/N)					A CARGO CARP. MEDICA							(S/N)
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64		FECHA DE ALTA FAM. A CARGO O.S.												/		/
65												DÍA			MES		AÑO
66		FECHA DE BAJA FAM. A CARGO O.S.												/		/
67												DÍA			MES		AÑO
68		A CARGO IMP. GAN.					(S/N)
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70		FECHA DE ALTA DEL IMPUESTO GAN.												/		/
71												DÍA			MES		AÑO
72		FECHA DE BAJA DEL IMPUESTO GAN.												/		/
73												DÍA			MES		AÑO
74		EMBARGADO					(S/N)
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76		FECHA DE INICIO DEL EMBARAZO												/		/
77												DÍA			MES		AÑO
78		ID. TIPO DE OCUPACION					( 0: OTROS - 1: ESTUDIANTE -2: EMPLEADO - 3: JARDIN DE INFANTES )
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82	LUGAR ....................................... FECHA: ......./......./............																					Firma del Agente
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