ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAI
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秋田商工会議所青年部入会申込書　（1/2）
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※黄色の箇所をご記入ください。
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ふりがな生年月日血液型
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氏名年月日
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（歳）写真
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事業所名役職
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会社所在地〒-県市縦　4cm
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横　3cm
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TELFAX
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自宅住所〒-県市TEL
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FAX
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携帯
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E-mail
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※今後はメールで必要な情報を提供していきますのでご記入頂くE-mailは確認頻度の高いアドレスを推奨致します。
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（携帯メールアドレス（@docomo.ne.jp等）不可）
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自己紹介職歴・経歴
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趣味・特技
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会社紹介業種※事務局使用欄（申込時記入不要）
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業務内容業種大分類
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業種小分類
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①
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②
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③
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入会希望動機
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ご記入頂いた情報は青年部入会資格審査の際に使用致します。
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また、青年部事務局からの会議・例会等各種事業の連絡、情報提供のために利用するほか、青年部名簿に
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記載致します。なお、青年部名簿は秋田商工会議所青年部会員に頒布します。
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どちらかに○印をしてください。
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上記取り扱いに
（同意する・同意しない）
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青年部名簿への自宅情報の掲載
（掲載する・掲載しない）
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※自宅情報とは自宅住所・自宅TEL・自宅FAXを指します。自宅情報の掲載に同意されない場合でも、自宅情報以外の情報は青年部名簿に記載させて頂きます。自宅情報と事業所情報が重複（自宅情報と事業所情報が同一）で自宅情報の掲載に同意されない場合も、事業所情報は掲載致しますのでご了承ください。
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秋田商工会議所青年部入会申込書　（2/2）
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■下記質問事項にお答えください。
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確認項目私の事業所は秋田商工会議所の会員です。はい　・　いいえ
63
私は商工会議所青年部の目的・会則を遵守します。はい　・　いいえ
64
私は商工会議所青年部の例会・委員会・事業に積極的に参加します。はい　・　いいえ
65
私の会社は秋田商工会議所青年部入会を承諾しています。はい　・　いいえ
66
年会費等を指定期日内に納入します。はい　・　いいえ
67
私及び所属している企業体（関連会社も含む）は指定暴力団、右翼団体等とは関係ありません。はい　・　いいえ
68
健康状態やその他、会員に告知し留意してもらう必要のあることがありますか？（※1）はい　・　いいえ
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上記※1を『はい』と答えた方は必要事項を本欄に記載願います。
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上記事項に相違ありません。
年月日
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氏名
所属企業代表者氏名
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（自署）
㊞
（自署）
㊞
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（入会者が代表者の場合は記入不要）
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私は秋田商工会議所青年部会員として相応しい人材と認め、君を紹介致します。
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紹介者氏名
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（自署）
㊞
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紹介者推薦文
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※紹介者は現役会員に限る。記入頂いた情報は入会審査の際に利用致します。
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※個人情報については、適切な管理を行い、紛失・破壊・改ざん・漏洩などの防止に努めます。
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※取得した個人情報について、会員の同意なく開示することはございません。