ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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（様式－１）
2
国富上避難状況集計表　　　　　　　　　　　　報告：　　日　　　時　　　分
3
4
町内名避難対象現在の居場所他場所の内容・避難行動要支援者要介護者状況等
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人数プラッツ金山館他の場所
6
＊事前記入（プラッツ金山館は康国寺・ガルテンを含む）
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中村　１
8
9
10
中村　２
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12
13
中村　３
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中村　４
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中村　５
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中村　６
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中村　７
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中村　８
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他
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　　計
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金山下
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金山中
39
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金山上
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他
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計
48
合計
49
50
　　　　　　　●避難対象人数は年度当初確認人数で良い
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　　　　　　　●中村・金山自治会長は、この用紙を家族表と一体保管
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