ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAE
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<団体・個人申し込み共通用紙>
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大会名第3回　へきなん　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　クロカンロングディスタンス記録会大会日2026/9/5　土曜日No.1
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クラブ名　　　　(所属)申込み責任者名
又は保護者名		中学生以下の個人出場者は保護者署名
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カナ連絡先携帯番号 - -
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住　所（記録会当日連絡が　　　　　　　できる電話番号） - -
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No.選手名ﾌﾘｶﾞﾅ種別性別学年種目記録駅伝選考　　　登録者※左記に該
当しない		備考
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例1111碧南　太郎ﾍｷﾅﾝ ﾀﾛｳ中学生男2⑤10.05.00　〇※は無料
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1　〇
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2　〇
　　ｽﾀｰﾄ時間目安
10
3　〇3)実施種目小学生男女3・4年生の部1000ｍ①男子1組②女子1組9:30より
全部で10レース予定
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4　〇5・6年生の部1500ｍ③男子1組④女子1組9:46
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5　〇中学生男女3000ｍ⑤男子1組⑥女子1組10:05スタート時間の
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6　〇高校一般3000ｍ⑦男子1組⑧女子1組10:35決定は締切り後
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7　〇40歳以上3000ｍ⑨男子1組11:05お知らせします
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8　〇高校一般5000ｍ⑩男子1組⑪女子1組11:20
⑩⑪⑫は同時スタート
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9　〇40歳以上共通5000ｍ⑫男子1組
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10　〇
※タイムテーブルおよびスタートリストは締め切り後ホームページへ掲載します。
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11　〇
※全12種目ありますが競技運営上共通種目は同時出発になることがあります。
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12　〇
※2種目エントリーは今回は行いません。
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13　〇
※40歳以上の女子は高校一般女子の部にエントリーしてください。
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14　〇
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15　〇
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種別
参加料

(駅伝選考会登録者は無料なので人数に含めない)		小学生　1000ｍ①1・2年生男女1種目300円× 0 円
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②3・4年生男女1種目300円× 0 円
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小学生　1500ｍ③5・6年生男1種目300円× 0 円
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④5・6年生女1種目300円× 0 円
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中学生3000ｍ⑤1～3年生男1種目400円× 0 円
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⑥1～3年生女1種目400円× 0 円
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高校・一般・　40歳以上女子⑦3000m男1種目500円× 0 円
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⑧3000m女1種目500円× 0 円
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40歳以上⑨3000m男1種目500円× 0 円
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高校・
一般		⑩5000m男1種目500円× 0 円参加費合計
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⑪5000m女1種目500円× 0 円円
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40歳以上⑫5000m男1種目500円× 0 円 0
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注）　16名以上申し込む場合は、このシートをコピーして 表右上のページ欄を No.2,3,・・・としてください。
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