ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAF
1
ফরম-৪৯
2
[ধারা ১৫৮ (১) ও ১৫৯ এবং বিধি ১৪১ দ্রষ্টব্য]
3
আদালত কর্তৃক আদিষ্ট হইয়া দুর্ঘটনার প্রতিবেদন পেশপ্রতি
4
5
মাননীয় চেয়ারম্যান
6
7
শ্রম আদালত
8
9
মহোদয়
10
নিবেদন এই যে, আমার
(প্রতিষ্ঠানের নামও ঠিকানা)
প্রতিষ্ঠানে
তারিখে
11
সংঘটিত মারাত্নক দুর্ঘটনার নিহত শ্রমিকের বিবরন নিম্মে পেশ করিতেছি:
12
১।
(ক) কারখানা / প্রতিষ্ঠানের নাম ও ঠিকানাঃ
13
14
(খ) কারখানার রেজি: নংঃ
15
(গ) টেলিফোন , মোবাইল , ফ্যাক্স ও ই-মেইল নংঃ
16
২।
(ক) ব্যবস্থাপনা কর্তৃপক্ষের নাম ও ঠিকানা (ফোন নং সহ)ঃ
17
18
(খ) ঠিকাদারের নাম ও ঠিকানা (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) (ফোন নং সহ)ঃ
19
20
৩।
প্রতিষ্ঠানের উৎপাদিত দ্রব্য বা সেবার প্রকৃতি ও ধরনঃ
21
৪।
দুর্ঘটনার তারিখও সময়ঃ
22
৫।
স্থান/ শাখা/ বিভাগ (যেখানে দুর্ঘটনা সংঘটিত হয়েছে)ঃ
23
৬।
দুর্ঘটনার সংক্ষিপ্ত বিবরনঃ
24
(ক) দুর্ঘটনার কারন:
25
(খ) জখমের প্রকৃতি:
26
(গ) কাজে অনুপস্থিত থাকিবার সম্ভাব্য দিনের সংখ্যাঃ
27
৭।
দুর্ঘটনা কবলিত ব্যাক্তি বা ব্যাক্তিগনের বিবরণঃ
28
ক্রমিক নংনামপদবী ও কার্ড নং লিঙ্গ বয়স মজুরি বর্তমান ঠিকানাস্থায়ী ঠিকানা
29
30
31
32
33
34
35
36
বি:দ্রঃ অন্য কোন প্রাসঙ্গিক তথ্য
37
38
39
40
প্রতিবেদন প্রদানকারী ব্যাক্তির স্বাক্ষর ও পদবি
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100