ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
ใบสำคัญรับเงิน
3
4
วันที่
เดือน
พ.ศ.
5
ข้าพเจ้า
บ้านเลขที่
หมู่ที่
6
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
7
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
8
ได้รับเงินจาก
ดังรายการต่อไปนี้
9
10
รายการจำนวนเงิน
11
บาทส.ต.
12
10,000.00
13
14
15
16
17
18
19
20
21
รวมทั้งสิ้น 10,000.00
22
จำนวนเงินตัวอักษร
หนึ่งหมื่นบาทถ้วน
23
24
25
ลงชื่อ
ผู้รับเงิน
26
()
27
28
ลงชื่อ
ผู้จ่ายเงิน
29
()
30
31
หมายเหตุ
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100