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第32回秋季東北マスターズ水泳競技大会 申し込み総括表
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大会期日　R５．１１．５
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申　込　金
（円）		種目数金　額
（円）		備　　　考
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個人種目男　子1,500
5
リレー3,000
6
個人種目女　子1,500
7
リレー3,000
8
混合リレー男女混合3,000
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小　　計0
10
11
金　　額
（円）		数量
（部）		金　額
（円）		備　　　考
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プログラム代600 選手全員購入とする
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小　　計0
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総　　合　　計0 円
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上記の通り、0
円を添えて申し込みます。
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クラブ・団体名
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　プロクラム表示　団体名
(全角６文字以内で入力してください。)
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住　　　　 所〒
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ＴＥＬFAX
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携帯電話
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メールアドレス（今後のお知らせをメールで行う場合があります）
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申込責任者
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※エントリー後に大会開催中止となった場合に参加料を返金する口座
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金融機関名支店名
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普通・当座口座番号口座名義
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