ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAAB
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2022東北学連_健康チェックシート（10日分）
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大学名氏 名男 ・ 女　　生年月日
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自宅住所連絡先　　　
（電話、メール等）
4
10日前9日前8日前7日前6日前5日前4日前3日前2日前1日前
（初戦前日）
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日付//////////
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体温朝 ℃朝 ℃朝 ℃朝 ℃朝 ℃朝 ℃朝 ℃朝 ℃朝 ℃朝 ℃
7
夕 ℃夕 ℃夕 ℃夕 ℃夕 ℃夕 ℃夕 ℃夕 ℃夕 ℃夕 ℃
8
せき無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有
9
呼吸困難無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有
10
鼻汁・鼻閉無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有
11
咽頭痛無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有
12
頭痛無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有
13
下痢無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有
14
おう吐無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有
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だるい無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有無・有
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その他症状
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備考欄
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