ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
 (แบบ สรจ. 3)
2
หนังสือรับรองและขอเบิกบำเหน็จดำรงชีพ
3
4
ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว/ยศ..................................................................................................................(1)
5
เลขประจำตัวประชาชน.......................................................วัน เดือน ปีเกิด.................................... ปัจจุบัน อายุ................ปี
6
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้..............................................................
7
ขอรับบำเหน็จดำรงชีพ กรณี
8
อายุต่ำกว่า 65 ปีบริบูรณ์ ขอรับเงิน
9
จำนวนตามสิทธิไม่เกิน 200,000 บาท หรือ
10
จำนวน .............................. บาท (...........................................................) ไม่เกิน 200,000 บาท
11
อายุ ตั้งแต่ 65 ปีบริบูรณ์ ขอรับเงิน
12
จำนวนตามสิทธิ ไม่เกิน 400,000 บาท หรือ
13
จำนวน ............................. บาท (...........................................................) ไม่เกิน 400,000 บาท
14
โดยขอให้โอนเงินบำเหน็จดำรงชีพเข้าบัญชีเงินฝากธนาคาร................................................สาขา..........................................
15
ชื่อบัญชี.....................................................................................บัญชีเลขที่...................…...................................................(2)
16
17
(ลงชื่อ).......................................................ผู้รับบำนาญ
18
วันที่...........เดือน..................................พ.ศ...............
19
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
20
ส่วนราชการ........................................................................
21
22
ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบคำขอและเอกสารที่เกี่ยวข้องแล้ว ขอรับรองว่า
23
นาย/นาง/นางสาว/ยศ........................................................................................................................................... (1)
24
ไม่เป็นบุคคลที่มีกรณีหรือ ต้องหาว่ากระทำความผิดวินัยหรืออาญาก่อนออกจากราชการและกรณีหรือคดียังไม่ถึงที่สุด
25
และเป็นผู้มีสิทธิได้รับบำเหน็จดำรงชีพ
26
จึงขอให้กรมบัญชีกลางโอนเงินเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารตามที่ระบุไว้ข้างต้น
27
กรณีที่ …………………...............................................................(1) ถึงแก่กรรม จะแจ้งให้กรมบัญชีกลาง
28
(สำนักบริหารการรับ-จ่ายเงินภาครัฐ) ทราบทันที
29
30
ลงชื่อ ..................................................... หัวหน้าส่วนราชการผู้ขอ
31
 หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย
32
(..................................................)
33
ตำแหน่ง ................................................
34
วันที่ ............. เดือน .......................... พ.ศ. ............
35
หมายเหตุ :
(1) ชื่อผู้ขอรับบำเหน็จดำรงชีพ (ผู้รับบำนาญ)
36
(2) ชื่อธนาคาร ชื่อบัญชี และเลขที่บัญชีเงินฝากธนาคารของผู้รับบำนาญ เฉพาะประเภทออมทรัพย์ /สะสมทรัพย์ /
37
เผื่อเรียก/กระแสรายวัน พร้อมแนบสำเนาบัญชีเงินฝากธนาคารซึ่งผู้รับบำนาญได้รับรองสำเนาถูกต้องแล้ว ไปพร้อมกับแบบนี้ด้วย
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100