ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAX
1
2
Survei Cepat Komunitas Imunisasi Rutin
4
Nama Supervisor :
Unit Organisasi
 :NA = a. untuk anak yang belum mencukupi usianya mendapatkan imunisasi tsb, atau
b. untuk anak yang bukan usia sasaran introduksi vaksin baru
5
Nama Pewawancara:
Kode Puskesmas:
Desa/Kel. :RT :RW :
12
RumahNama Orang TuaNama SasaranTanggal Lahir (DD/MM/YYYY)Usia Sasaran
Jenis Kelamin Apakah bapak/ibu masih menyimpan buku KIA?

Jika tidak, apakah alasannya?
Apakah bapak/ibu memiliki aplikasi Satu Sehat?
Jika tidak, apakah alasannya?
Apakah anak sudah menerima imunisasi berikut? (a) Sebutkan alasan, kenapa orang tua melewatkan satu atau lebih antigen, bahkan anak yang tidak mendapatkan imunisasi.
(Alasan Internal Orang Tua/Pengasuh)

(b) Sebutkan alasan, kenapa orang tua melewatkan satu atau lebih antigen, bahkan anak yang tidak mendapatkan imunisasi.
(Alasan terkait pelayanan imunisasi)

(c) Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, dimana lokasi anak menerima imunisasi.

(d)Tanyakan kepada orang tua/ pengasuh, dari mana mengetahui informasi lokasi dan jadwal imunisasi?
Jawaban boleh lebih dari 1.
(e) Sebutkan alasan, kenapa WUS melewatkan atau tidak mendpaatkan imunisasi tetanus

Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah ayah terlibat dalam mengambil keputusan dan/atau mengantar anak ke pos imunisasi?
Apakah di rumah Bapak/Ibu terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitas? Jika ada,
apakah mendapatkan imunisasi?

Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah mereka pernah melihat anak yang lumpuh/kelemahan otot sejak satu tahun lalu ? Bila iya, mohon lengkapi dengan informasi nama desa.Tanyakan kepada orang tua/pengasuh, apakah mereka pernah melihat anak yang ruam atau bercak merah (campak/serampa/kerumut/gabag) Bila iya, mohon lengkapi dengan informasi nama desa.Pilihan jawaban untuk pertanyaan alasan tidak diimunisasi, lokasi dan sumber informasi pelaksanaan imunisasi
Tanyakan kepada petugas kesehatan setempat

Apakah semua data sasaran sudah di input ke ASIK?
KETERANGAN
13
HB0
BCG
OPV1
Penta1
OPV 2
PCV 1
RV1
Penta2
OPV 3
PCV 2
RV2
Penta3
OPV 4
IPV 1
RV3
MR1
IPV 2
PCV 3
MR2
Penta4
MR kls 1
DT kls 1
Td kls 2
Td kls 5
HPV kls 5
HPV kls 6
Status T WUS
14
1I gusti ngurah zachari yoga I gusti ngurah reyshaka prayoga30/06/20251) 2-11 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA6,771) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidakTidak
15
Ni putu resa maseni16/03/20008) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T5
16
17
18
19
20
2
I Gusti Ngurah Adnyana Putra
I Gusti Ayu Karina Dewi Adnyana29/05/20242) 12-24 blnP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA671) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
21
I Gusti Ayu Kinara Putri Adnyana29/05/20242) 12-24 blnP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA671) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
22
Ni Kadek Yuliana, SE04/07/19938) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T51) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidak
23
24
25
26
27
3I gusti ngurah satria kusuma
I gusti ngurah bagus wixie narendra dinata
02/11/20242) 12-24 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA67
28
I gusti ayu putu diah supartini26/01/20048) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T5
29
30
31
32
33
4I gusti bagus mahajaya
I gusti ngurah abhi praya gunanta putra
28/01/20252) 12-24 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya2) Tidak1) Ya1) Ya4) NA4) NA7781) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
34
I gusti ayu dian purnama sari04/01/19888) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya7) T5
35
36
37
38
39
5I dewa gede arsana putra
I dewa gede bagus rajendra mahaputra
24/08/20242) 12-24 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya6,78, 71) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidak
40
A.A istri taurina widiantari18/01/20058) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya7) T5
41
42
43
44
45
6I Gusti Ngurah Lanang Putra I Gusti Ayu Indira Garvita02/04/20223) 25-59 blnP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya2) Tidak2) Tidak1) Ya1) Ya2) Tidak2) Tidak1) Ya1) Ya1) Ya2) Tidak1) Ya2) Tidak2) Tidak1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA771) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
46
I Gusti Ayu Viana Kinandita06/01/20261) 2-11 blnP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA771) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
47
Ni Gusti Ayu Wika Widayani28/09/19938) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T51) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
48
49
50
51
7I dewa gede darmayuda I dewa gede satria adi pranata09/02/20233) 25-59 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya67
52
Ni kadek sunartiyanti07/06/19997) 15-39 thn hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T5
53
54
55
56
57
8Dewa made hartawanDewa ayu putu isyana prameswari23/03/20233) 25-59 blnP1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya6)7
58
Dewa ayu made indira maheswari21/08/20251) 2-11 blnP1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA67
59
Dewa ayu putu inten praningsih26/01/19988) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya7) T5
60
61
62
63
9I putu agus widnyanaNi luh gita setya utami12/05/19998) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya7) T5
64
Ni putu dyara cendani kinandari11/02/20261) 2-11 blnP1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA771) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
65
66
67
68
69
10
I Gusti Putu Ngurah Agus Ariadnya
I Gusti Putu Ngurah Askara Gyan Narendra
29/04/20252) 12-24 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA6,771) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
70
I Dewa Ayu Indah Febrilia05/02/20018) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T51) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
71
1) Ya
72
73
74
75
11
I Gusti Nyoman Ngurah Tri Diantara
I Gusti Putu Ngurah Jherom Sankara Ardikana
06/07/20223) 25-59 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya2) Tidak1) Ya1) Ya1) Ya2) Tidak1) Ya1) Ya1) Ya2) Tidak1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA6,771) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
76
I Gusti Ayu Istri Kimora Sanjula Ardikana
15/09/20233) 25-59 blnP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA671) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
77
Dewa Ayu Putri Wulandari19/02/19947) 15-39 thn hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T5
78
79
80
1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya7) T5
81
12I nyoman surataNi putu ayu gita sumaitri02/08/20088) 15-39 thn tidak hamilP2) Ya, tidak dapat menunjukkan1) Hilang2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya
82
Ni kadek nova carysta09/11/20135) 7- <12 thnP2) Ya, tidak dapat menunjukkan1) Hilang2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
83
Ni komang yosinta triwijayanti30/03/20175) 7- <12 thnP2) Ya, tidak dapat menunjukkan1) Hilang2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA
84
I ketut aldi gunawan15/03/20223) 25-59 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya
85
I putu purna wijaya 15/03/20223) 25-59 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya
86
Ni kadek sri purniasih15/03/20223) 25-59 blnP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya
87
13i putu sudarma tunas yasani putu sukariani09/08/19978) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T5
88
putu juna anugrah arga dinata16/06/20213) 25-59 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya1) Ya4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya
89
kadek danan asta dhinata26/06/20242) 12-24 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya671) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitastidaktidak
90
1) Ya1) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitastidaktidak
91
92
93
14I Gusti Made TrimayasaGusti Ayu Bintang Nirmala Sari24/07/20145) 7- <12 thnP2) Ya, tidak dapat menunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA671) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
94
I Gusti Ayu Ratih Nugraha Dewi31/05/20194) 5- <7 thnP2) Ya, tidak dapat menunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA671) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
95
I Gusti Nyoman Darma Artha Wiguna19/04/20223) 25-59 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA2) Tidak1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA1) Ya4) NA4) NA1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA671) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
96
I Gusti Ayu Septarani03/09/19928) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T51) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
97
98
99
15I gusti ngurah made ardikaNi putu dian tremiana21/10/19988) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya1) Ya7) T5
100
I gusti ngurah radhika sagara widyanata
02/01/20252) 12-24 blnL1) Ya, dapat ditunjukkan1) Ya1) Ya4) NA4) NA671) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
101
102
103
104
105
16
I Nyoman Agung Adi Sentosa, S. Pd
Ni Putu Nala Adia Suhita06/06/20242) 12-24 blnP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya1) Ya4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA4) NA771) Ya3) NA, tidak terdapat anak yang memiliki kebutuhan khusus/disabilitasTidakTidak
106
Ni Komang Ayu Trianingsih10/08/19968) 15-39 thn tidak hamilP1) Ya, dapat ditunjukkan2) Tidak1) tidak mengetahui aplikasi tsb7) T5
107