ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Lembar Bukti Dukung Opini Ombudsman RI
2
3
VARIABELINDIKATORBUKTI DUKUNGTAHUNKETERANGANSARAN BUKTI DUKUNG
4
A. DIMENSI INPUT
5
PERENCANAANA.2.1 Bukti yang menunjukan hasil Penilaian Ombudsman masuk dalam indikator kinerjaDokumen Renstra/Renja yang mencantumkan hasil penilaian Ombudsman :Pilih salah satu dokumen yang memuat/mencantumkan hasil penilaian Ombudsman masuk dalam indikator kineja
(Mohon capture dokumen perencanaan (Renstra/Renja)/indikator kinerja (Lakip/PK) yang menunjukkan atau mengaitkan dengan hasil penilaian Ombudsman)
6
o Laporan kinerja (LAKIP) yang mengaitkan capaian dengan hasil penilaian.2025Menambahkan indikator kinerja pelaksanaan penilaian publik (IPP, IKM, Opini Ombudsman) ke dalam target kinerja ASN (dalam SKP dan Perjanjian Kinerja) sesuai kewenangannya.
7
o SOP/kebijakan internal tentang tindak lanjut hasil penilaian.2025Berdasarkan hasil evaluasi Ombudsman tahun 2025, buat Surat Perintah Kepala PD kepada pejabat internal untuk menindaklajuti hasil evaluasi Ombudsman
8
o SOP/kebijakan internal tentang tindak lanjut hasil penilaian.2025Buat SOP tindak lanjut temuan pengawasan
9
o Perjanjian Kinerja (PK)2025/2026Menambahkan indikator kinerja pelaksanaan penilaian publik (IPP, IKM, Opini Ombudsman) ke dalam target kinerja ASN (dalam SKP dan Perjanjian Kinerja) sesuai kewenangannya.
10
o TOR/Rencana Kegiatan2025Buat Action Plan TL Evaluasi Ombudsman
11
o Notulen/Berita Acara pembahasan2025Buat Notula, Daftar hadir & Foto kegiatan rapat TL Evaluasi Ombudsman
12
o Draft indikator kinerja2025Buat Surat Usulan dari Kepala PD kepada Bupati u.p. Kepala Bappelitbang yang mengusulkan untuk menambahkan Nilai Opini Ombudsman kedalam salah Indikator Kinerja pada Perubahan Renstra PD Tahun 2026-2030
13
A.2.2 Ketersediaan perencanaan atas sarana prasarana/fasilitas pelayanan publicUntuk Kementerian/Lembaga:Tersedianya alokasi anggaran sarana prasana/fasilitas pelayanan publik yang telah dituangkan dalam dokumen perencanaan (Mohon capture di dalam dokumen perencanaan yang menunjukkan adanya alokasi anggaran terkait sarana prasarana pelayanan publik)
14
o Renstra K/L; atau2025
15
o Renja K/L; atau2025
16
o RKA-KL /DIPA; atau2025
17
o Dokumen/Laporan lainnya
18
Untuk Pemerintah Daerah:2020-2025
Renja 2025		Mohon dicari/capture berbagai program/kegiatan/pengadaan dalam dokumen perencanaan/anggaran yang berorientasi pada pelaksanaan/peningkatan pelayanan publik
19
o Renstra Perangkat Daerah2025Mohon diupayakan agar selalu mengusulkan program/kegiatan/pengadaan yang berorientasi pada pelaksanaan/peningkatan pelayanan publik dalam proses perencanaan termasuk musrenbang, RKPD, Renja, RKA, dll
20
o Renja Perangkat Daerah2025
21
o RKPD2025
22
o APBD/RKA-SKPD2025/2026
23
o Dokumen/Laporan lainnya2025
24
A.2.3 Persentase usulan program yang diakomodir dalam dokumen perencanaano Daftar usulan program
(misalnya dari musrenbang, forum konsultasi publik, atau unit kerja);		2025Mohon capture daftar usulan program, baik yang berasal dari unit kerja/stakeholder maupun dari masyarakat.
Capture daftar usulan program dimaksud, mana saja yang berhasil masuk ke dalam dokumen perencanaan (Renstra/Renja)		Mohon diupayakan agar selalu mengusulkan program/kegiatan/pengadaan yang berorientasi pada pelaksanaan/peningkatan pelayanan publik dalam proses perencanaan termasuk musrenbang, RKPD, Renja, RKA, dll
25
o Dokumen perencanaan resmi
(Renstra K/L, Renja, RKPD, atau DPA) ;		2025
26
o Berita acara forum perencanaan.2025
27
B. DIMENSI PROSES
28
STANDAR PELAYANANB.1.1 Ketersediaan SK dan Informasi Standar Pelayanan B.1.1.1 Dokumen SK Standard Pelayanan2025/TerbaruLampirkan SK seluruh produk layanan (Pdf)Pastikan seluruh layanan sudah lengkap dengan 14 komponen pelayanan
29
Tangkapan layar (foto dan screenshot) ketersediaan komponen SP yang dipublikasi melalui media elektronik dan non-elektronik yang dapat diakses oleh masyarakat :Media non elektronik : baner/flyer/leaflet/videotron/
layar TV/LED/lainnya

Media Elektronik : website/media sosial: Facebook/Instagram/Tiktok/Youtube/Applikasi lainnya		Pastikan sudah mengupload 6 komponen service delivery secara rutin setiap bulan lewat medsos, webseite, baner/flyer/leaflet/videotron/
layar TV/LED/lainnya
30
i. Dasar Hukum
31
ii. Persyaratan
32
iii. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
33
iv. Jangka Waktu penyelesaian
34
v. Biaya/tarif (berbayar/gratis)
35
vi. Produk layanan
36
vii. Sarana, prasarana, atau fasilitas Umum dan Khusus yang tersedia:2026
37
Fasilitas Umum : Tempat duduk, ruang tunggu, loket atau meja pelayanan, wifi, area parkir, tempat charger, penitipan helm, toilet, ac, kipas angin, air minum gratis, mushola, pojok baca, dllFoto sarana umum yeng tersediaUpayakan semua fasilitas tersedia dan opersional secara optimal
38
Fasilitas bagi pengguna dengan perlakuan Khusus :
Toilet khusus, rambatan, jalur landai, jalur pemandu, ruang menyusui, loket khusus, antrian khusus, petugas khusus, kursi roda, tongkat, kain penutup menyusui, braile dll		Foto sarana khusus yeng tersediaUpayakan semua fasilitas tersedia dan opersional secara optimal
39
B.1.8 Kompetensi PelaksanaKesesuaian kompetensi pelaksana dengan kriteria pelaksana dalam dokumen Standar Pelayanan :Lampirkan semua dokumen terkait yang tersedia (Sampel 1 orang yang menjadi responden)
40
o Sertifikat kompetensi terkait2025Kumpulkan semua sertifikat dari seluruh pelaksana pelayanan
41
o SK penunjukan sebagai pelaksana2025SK Petugas Pengaduan, SK Front Office, SK Petugas Pelayanan sesuai jenis pelayanan
42
B.1.9 Pengawasan InternalFrekuensi pengawasan oleh atasan langsung :2025Lampirkan dokumen pengawasan interal yang tersedia.
Jika dilakukan setiap:
Bulan : Upload 12 dokumen
Triwulan : Upload 4 dokumen
Semseter : Upload 2 dokumen
Tahunan : 1 dokumen
43
o Jadwal pengawasan.2025Buat Jadwal Pengawasan, integrasikan dengan jadwal rapat rutin bulanan
44
o Laporan hasil pengawasan.2025Buat laporan hasil pengawasan dan foto kegiatan (semakin rutin lebih baik)
45
o Notulen rapat atau dokumentasi hasil monitoring tindak lanjut perbaikan.2025Buat notula, daftar hadir,dan hasil monitoring TL Perbaikan (sesuai laporan hasil pengawasan sebelumnya)
46
B.1.10 Penanganan PengaduanTersedianya informasi sarana pengaduan, saran dan masukan baik datang langsung atau melalui media elektronik :
(Foto dan Screenshoot)		2025Media non elektronik : baner/flyer/leaflet/videotron/
layar TV/LED/lainnya

Media Elektronik : website/media sosial: Facebook/Instagram/Tiktok/Youtube/Applikasi lainnya		Pastikan informasi pengaduan sudah diuplod secara rutin di medsos, website, baner/flyer/leaflet/videotron/
layar TV/LED/lainnya
47
B.1.1.11
Jumlah Pelaksana		Dokumen Rekapan jumlah pelaksana dan Rekap jumlah
Kebutuhan pelaksana Perdinas / Perinstalasi /
Persatuan / Perseksi / Pereselon / Perunit Layanan
Terpadu.		2025Rekapan jumlah pelaksana dan rekapan kebutuhan pelaksana berdasarkan ABK yang disusunSK Peta Jabatan; Buat Daftar kebutuhan pelaksana pelayanan untuk setiap pelayanan yang ada serta, namaASN yang ditugaskan untuk melaksanakan pelayanan tersebut
48
B.1.1.12
Jaminan Pelayanan		Surat Keputusan tentang kompensasi terhadap Standard Pelayanan (Pdf)2025
49
50
B.1.1.13
Jaminan Keamanan		Ketersediaan jaminan keamanan keselamatan :2026Foto jaminan keamanan yang tersedia
51
Ketersediaan perlindungan data pengguna layanan, Ketersediaan sarana keselamatan (APAR), pagar, cctv, security/satpol PP/petugas keamanaan lainnya, pos security, metal detector, smoke detector, helm, UPS, jalur evakuasi, titik kumpul, fire sprinkle, pentungan, alarm bahaya, APD, waker, server, kalibrasi alkes, struktur bangunan anti bencana dll yang tersediaUpayakan semua fasilitas tersedia dan opersional secara optimal
52
B.1.2.14
Evaluasi Kinerja Pelaksana		Ketersediaan hasil evaluasi evaluasi kinerja pelaksana (pdf)2025Lampirkan semua dokumen Evaluasi Kinerja Pelaksana yang tersedia
53
o Survei Kepuasan MasyarakatLaporan SKM
54
o Laporan Kinerja Bulanan (1 sampel dokumen dari salah satu responden yang diwawancara)2025Laporan Bulanan
55
o SKP Tahunan (cukup 1 sampel dokumen)2025SKP semua ASN pelaksana pelayanan
56
o Laporan Evaluasi Pengaduan2025Laporan Evaluasi Pengaduan
57
o Laporan Penilaian Eksternal seperti hasil audit kinerja BPK/ penelitian akademik/laporan kinerja 2025LHR AKIP dari Inepsktorat, Berita Acara pengawasan pelayanan publik dari Tim Pelayanan Publik Kabupaten, LAKIP PD, Skripsi, Laporan lainnya yang terkait pelayanan publik
58
59
C. DIMENSI PENGADUAN
60
PENGELOLAAN PENGADUANC.2 SK Pengelolaan Pengaduano Draf SK Pengelola Pengaduan/Notulen rapat penyusunan/Disposisi pimpinan (jika masih tahap penyusunan)2025
61
o SK final penetapan Pengelola Pengaduan (ditandatangani pejabat berwenang)2025SK Pengelola Pengaduan yang berisi nama petugas, uraian tugas, fungsi, dan tanggung jawab
62
o Lampiran SK berisi struktur, uraian tugas, fungsi, dan tanggung jawab2025Perbup SOTK
63
o Notulen / daftar hadir / dokumentasi rapat sosialisasi SK (internal Penyelenggara)2025Buat Notula / daftar hadir / dokumentasi rapat sosialisasi SK (internal Penyelenggara)
64
o Undangan atau surat edaran sosialisasi internal SK2025Buat Undangan sosialisasi SK (internal Penyelenggara)
65
C.1-3 Penyelenggara Pelayanan
melaksanakan
Mekanisme
dan Tata Cara
Pengelolaan
Pengaduan		i. Bukti publikasi SK Pengelola Pengaduan kepada masyarakat (misalnya di website resmi, portal informasi publik, media sosial, papan pengumuman)2025Foto/screenshoot
66
ii. Tersedianya Formulir Pengaduan (Foto/scan formulir) :
- Formulir penerimaan pengaduan,
- Form penelaahan dan pengklasifikasian,
- Form penyaluran pengaduan/surat penyaluran pengaduan bukan kewenangan,
- Form penyelesaian pengaduan,
- Keterbukaan informasi penyelesaian pengaduan (bukti penyerahan hasil kepada pengadu)/Laporan hasil pengelolaan pengaduan (1 laporan aduan)/tangkapan layar tahapan penyelesaian apabila proses di aplikasi (elektronik)
- Tangkapan layar tahapan penyelesaian apabila proses di aplikasi (elektronik).		2025
67
iii. Terpublikasinya mekanisme dan tata cara pengelolaan pengaduan2026Foto/screenshoot jika terpublikasi secara elektronikBuat SOP mekanisme dan tata cara pengelolaan pengaduan, lalu dipublikasikan di berbagai media
68
C.4 Lama penugasan sebagai pengelola pengaduano SK terbaru<2026Lampirkan semua SK Pengelola Pengaduan minimal 3 tahun terakhir sampai terbaru. Harus nama bukan jabatan. Upayakan petugas pengelola pengaduan adalah orang yang sama di 3 tahun terakhir. Semakin lama orang yang sama mengelola pengaduan (berpengalaman) semakin baik
69
o SK sebelumnya2025
70
o SuratTugas/NotaDinas/SuratPerintah/Dokumentasi Serah Terima Tugas/Berita Acara Serah Terima (BAST)2025Apabila petugas pelayanan ada pergantian, buat BAST agar memastikan bahwa proses penanganan pengaduan tetap terlaksana/berjalan
71
o SOP yang mengatur pergantian personalBuat SOP yang mengatur pergantian personal secara umum
72
C.5-6 Rekap jumlah Pengaduan 3(tiga) tahun terakhirRekap jumlah pengaduan tahunan selama 3 tahun terakhir:Data rekapan berisi jumlah pengaduan yang diterima, diselesaikan, dan waktu/hari penyelesaian pengaduan)
73
o Rekap Pengaduan Tahun 20232023
74
o Rekap Pengaduan Tahun 20242024
75
o Rekap Pengaduan Tahun 20252025
76
o Bukti pencarian data (notulen, surat, email, screenshot sistem).
77
C.7 Frekuensi Kegiatan Evaluasi Pemantauan serta Pelaporano Notula/laporan kegiatan evaluasi pemantauan serta Pelaporan (Per bulan/semester/tahunan)2025 Jika dilakukan setiap,
Bulan : Upload 12 dokumen
Triwulan : Upload 4 dokumen
Semseter : Upload 2 dokumen
Tahunan : 1 dokumen
78
C.8 Keterpaduan sarana pengaduano Dashboard real-time SP4N Lapor dan applikasi lainnya2025
79
o Laporan rutin seluruh unit2025
80
o SK integrasi nasional/daerah2025
81
o Laporan sinkronisasi2025
82
o SK pembentukan kanal internal2025Perbup dan SK SP4N Lapor
83
o Kanal internal seperti website/aplikasi internal/call center/kotak pengaduan2025
84
o Laporan kegiatan rencana atau uji coba integrasi SP4N-LAPOR!2025
85
o Dokumen pengajuan integrasi dengan SP4N-LAPOR!2025Surat Pengajuan integrasi dengan SP4N Lapor
86
C.9 Frekuensi peningkatan pengetahuan pengelolaan pengaduano Kalender pembinaan tahunan2025Buat Kalender Jadwal Pengawasan/Pembinaan tahunan, integrasikan dengan jadwal rapat rutin bulanan
87
o Modul & materi berbasis kebutuhan2025Masukkan berbagai modul/materi peningkatan kapasitas ASN/masyarakat
88
o Daftar hadir/foto kegiatan2025
89
o Laporan hasil kegiatan2025
90
o Sertifikat pelatihan pengelolaan pengaduan2025
91
o Notulensi pelatihan pengelolaan pengaduan (terdapat foto kegiatan)2025
92
D. Pengguna Layanan
93
Daftar Penerima LayananList Pengguna Layanan dalam 6 bulan-1 tahun terakhir (minimal 30 orang pengguna layanan)2026(format: Nama Lengkap, Nama Produk Layanan yang diakses, Tanggal terbit/akses Produk Layanan, Nomor HP Pengguna Layanan, Alamat Email Pengguna Layanan jika ada)
94
95
Keterangan :
96
Format pemberian nama/judul dokumen agar menggunakan nama dokumen dan kode dokumen mohon disesuaikan dengan kode/nomor (kolom c) yang tercantum dalam tabel.
Contoh : A.2.1 Bukti yang menunjukan hasil Penilaian Ombudsman masuk dalam indikator kinerja
97
98
99
100