ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZ
1
EVALUATIE FORMULIER
voor en achterzijde invullen (2026-0)		Voedselbank manalleenstaand
2
Zwijndrechtvrouwsamenwonend
3
CLIENTGEGEVENSPostadres: ongehuwd
4
Achternaam:Burg.staat:Emmastraat 9 gehuwd
5
Voornaam (en letters):3331 XA Zwijndrecht gescheiden
6
Geboortedatum:Geslacht:Telefoonnummer: weduwe
7
Straatnaam/huisnr.:06 3377 5449weduwnaar
8
Postcode/Plaats:E-mail:
9
Telefoonnummer(s):info@voedselbankzwijndrecht.nlWeek
10
E-mailadres cliënt:Website:Maand
11
PARTNERGEGEVENSwww.voedselbankzwijndrecht.nl
12
(Indien van toepassing)
13
Achternaam:
14
Voornaam:
15
Geboortedatum:Geslacht:
16
KINDEREN (thuiswonend)
17
Voor+Achternaam:Geboortedatum:Geslacht:Voor+Achternaam:Geboortedatum:Geslacht:
18
19
20
21
22
23
Bij de intake van betrokkene heb ik hem/haar ondubbelzinnig duidelijk gemaakt dat de persoonsgegevens die wij (Aanvinken)
24
van hem/haar in Het VB systeem vastleggen uitsluitend verwerkt worden door de beoordeling van zijn/haar verzoek om
steun van de Voedselbank te ontvangen en voor het verwerken voor statistische doeleinden.
25
Toestemming verstrekking naam/verjaardag kinderen aan Stichting Jarige Job. (Aanvinken)
26
27
Aanvragende instantie
28
Organisatie:
29
Naam behandelaar:Locatie/vestiging:
30
Telefoonnummer(s):
31
E-mailadres:
32
33
Wanneer is mijn aanvraag/evaluatie compleet? voor en achterzijde invullen **
34
In geval van (eigen beheer door cliënt van) inkomen is het ingevulde formulier voorzien van:
- Recente uitkering en/of loonspecificatie
- In geval van geen inkomen bewijs dat dit in aanvraag is
- Beschikking belastingdienst toeslagen (Huur/Zorg/Kindgebonden Budget/Teruggaaf)
- In geval van beslag op, of in aanvraag zijn van, hiervan bewijs meezenden! (bv. uitdraai ‘mijntoeslagen.nl’)
 .
In geval van leefgeld (Budgetbeheer, Bewindvoering etc.)is het ingevulde formulier voorzien van:
- Bankafschriften van de laatste 3 maanden van alle rekeningen (leefgeld+beheer+spaar-rekeningen), met leesbare Saldo's
- Het originele Budgetplan van de bewindvoerder, het Schuldenoverzicht
- Eènmalig Beschikking bewindvoering/budgetbeheer

Formulieren worden samen met de benodigde stukken aangeleverd, stuurt u echter niet meer mee dan nodig is!
NIET VOLLEDIG INGEVULDE FORMULIEREN KUNNEN NIET IN BEHANDELING GENOMEN WORDEN (Vul VOOR en ACHTERzijde in)
35
36
Privacy Statement Voedselbank Zwijndrecht respecteert de privacy van de door aanvrager verstrekte gegevens. De Voedselbank geeft de vastgestelde gegevens niet ter beschikking of ter inzage aan/van derden, tenzij wettelijk daartoe verplicht. De gegevens worden uitsluitend gebruikt ten behoeve van en in overeenstemming met het realiseren van de doelstellingen van de Voedselbank.
Uitgavensoorten
maxmee
tellen
Inkomstensoorten
mee
tellen
37
INKOMENSTOETS (2026-0)
Alimentatie
Ja
Alimentatie
Ja
38
Inkomsten * (per maand)Uitgaven * (per maand)
Autokosten, verz/wegenbel. Tot 100/mnd
Intaker
ANW Algemene Nabestaanden Wet
Ja
39
Loon/uitkering AanvragerHuur/Hypotheek
Bankkosten, zit in vast bedrag
NeeAOWJa
40
Loon/uitkeringEnergieBelastingJa
Bijstandsuitkering (participat
2000,00Ja
41
Loon/Uitkering (Partner)Water
Beslaglegging
Ja
Bijzondere bijstand
Nee
42
Teruggaaf belastingAanvragervast €328 (175+62+31+60)BoetesJa
Huurtoeslag/Hypotheekrenteaftrek
Ja
43
Huurtoeslag-HypotheekrenteaftrekPartner vast €202 (100+62+40)
Budgetbeheerskosten
Ja
Inkomen in aanvraag
Ja
44
ZorgtoeslagKinderenkind/inwonend vast €60
18+ zonder inkomen extra €82 (62+20)
Deurwaarder
JaIOAWJa
45
KindGebondenBudgetZorgverzekering AanvragerExcl. €32
eigen risico
Eigen risico/Med.kosten onverg.
385/jrJaIOAZJa
46
AlimentatieZorgverzekering PartnerExcl. €32
eigen risico		EnergieJaKGBJa
47
PensioenVerzekeringen:
 Inboedel/Uitvaart/Aansprakelijkh/Rechtb/Dierartsverz
Gemeentelijke belasting
Ja
Kinderbijslag
Nee
48
KostgeldGemeentelijke belastingHuurJa
Kinderopvangtoeslag
Nee
49
OverigWaterschapbelasting SVHW
Hypotheek rente / aflossing
JaKostgeld300,00Ja
50
AflossingLBIOJaLeefgeldJa
51
Aflossing
Med.kosten onvergoed
Eigen risico + zelfzorg
37,00JaLoonJa
52
Aflossing
Pers.verzorging/Was-schoonmaakm.
15,00Ja
Loon partner
Ja
53
Aflossing
Reiskosten woon/werk
20,00jaPensioenJa
54
Belasting
Schoolkosten
NeeStufiJa
55
Overig
Schulden aflossing
Ja
Tegemoetkoming Onderwijsbijdrage (IBG)
Nee
56
SUBTOTAAL INKOMSTEN0,00SUBTOTAAL UITGAVEN0,00SparenNee
Teruggaaf belasting (IB)
Ja
57
SUBTOTAAL UITGAVEN0,00
Telefoon / internet / tv / mobiel
80,00Ja
Voorlopige teruggave / heffingskorting
Ja
58
BESTEEDBAAR BEDRAG0,00*alle bedragen als maandbedragen opgeven.
Verzekeringen+Zorgverz.
225,00JaWajongJa
59
**denk aan de bij te voegen stukken. Zie voorzijde.
Vervoerskosten woon/werk
JaWAOJa
60
Verzekeringen: inboedel/WA/uitvaart/dieren/rechtsbijst.
Ja
61
LEEFGELDVVEJaWAZJa
62
BEDRAG per W / M :0,00**denk aan de bij te voegen stukken. Zie voorzijde.WaterJaWIAJa
63
Waterschapsbelasting
JaWWJa
64
TOELICHTING/OPMERKINGZorg225,00Ja
65
66
67
Naar waarheid ingevuld en ondertekend, Zwijndrecht, (datum)
68
69
70
(behandelaar)(client)
71
(Indien per email verzonden, dan geldt de verzending als ondertekening)
72
Privacy Statement Voedselbank Zwijndrecht respecteert de privacy van de door aanvrager verstrekte gegevens. De Voedselbank geeft de vastgestelde gegevens niet ter beschikking of ter inzage aan/van derden, tenzij wettelijk daartoe verplicht. De gegevens worden uitsluitend gebruikt ten behoeve van en in overeenstemming met het realiseren van de doelstellingen van de Voedselbank.
73
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101