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岩 手 県 立 野 外 活 動 セ ン タ ーセンター記入欄
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食 事 申 込 み 受 付 票受付年月日
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受付者
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5
利用団体名責任者氏名
6
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TELFAX携帯電話
8
9
研修期間令和
10
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1 個別対応の有無について
12
利用者の中に、食物アレルギー等、個別対応が必要な方がいますか。
(該当する方を○で囲んで下さい。いる場合は人数をご記入下さい。)
いるいない
13
14
2 食数注文
15
月 日朝食
7:30~
8:30
昼食
12:00~
13:30
夕食
17:30~
19:00
食堂食数内訳備考
16
17
18
19
000
20
小学生以下
21
中学生以上
22
23
24
000
25
小学生以下
26
中学生以上
27
28
29
000
30
小学生以下
31
中学生以上
32
33
34
000
35
小学生以下
36
中学生以上
37
38
39
(記入例)0031夕食…野外炊事(カレー)計31食
40
712持参弁当野外炊事
小学生以下
(4人×4班、5人×3班)
41
1450
中学生以上
42
43
44
(記入例)30300スポーツドリンク30本 午前9時受取
45
713食堂食弁当
小学生以下
28朝食 おかず増量2名 
46
7301130
中学生以上
2  ご飯1合増量2名 
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48
<記入の仕方・留意点等>
館内食は、食事数のみ記入します。野外炊事の場合は「野外炊事」、弁当の場合は「弁当」と、食事数の下に記入してください。また、食事時刻(野外炊事、弁当は受取時刻)を記入してください。
弁当は、大人・子供一律610円です。昼食のみ(敷地内の喫食に限る)の対応で、受取時間は10:30~13:00です。
野外炊事の材料、飲み物や追加メニューを希望する場合は、備考欄に記入して下さい。また、材料は班ごとに分けて提供しますので、各班の人数も記入してください。
④ 増量を希望する場合は、備考欄に記入してください。増量についての詳細はホームページをご覧ください。
⑤ 食事数の変更の取扱いは、以下の通りであり、
食事提供4日前の12:00に支払金額が確定しますので、ご留意ください。
 ・ 食事提供6日前の17:00までは、食事数の変更に制限がありません。
 ・ 食事提供4日前の12:00までは、3食以内の変更が可能です。
⑥ アレルギーへの対応を希望する場合は、「アレルギー等個別対応確認票」を提出してください。1ヶ月前までに提出いただけない場合や、重度のアレルギーの場合は、対応できない場合もありますのであらかじめご了承下さい。なお、弁当はアレルギーへの対応をしておりません。
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