ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAE
1
Lampiran 13
24 Nopember 2022
2
3
Yth.
4
Kepala Kantor Pertanahan
5
Kabupaten Situbondo
6
Di
7
SITUBONDO
8
9
Dengan hormat,
10
Yang bertandatangan di bawah ini
:
(pemilik tanah)
11
Nama
:ANISATUL KAMILAH
12
Tempat Tanggal Lahir
:Situbondo, 21 September 1995
13
Pekerjaan
:Guru
14
No. KTP
:3512146109950003
15
Alamat
:Kp. Sukorejo Selatan Rt. 003 Rw. 005 Desa Sumberejo Kecamatan Banyuputih
16
Kabupaten Situbondo
17
18
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :*)
19
Nama
:Hj.Syahiyah
20
Tempat Tanggal Lahir
:Situbondo, 14 April 1956
21
Pekerjaan
:Guru
22
No. KTP
:3512145604560002
23
Alamat
:Kp. Sukorejo Selatan Rt. 003 Rw. 005 Desa Sumberejo Kecamatan Banyuputih
24
Kabupaten Situbondo
25
26
Berdasarkan surat kuasa nomor :
-
Tanggal,
-
dengan ini mengajukan permohonan
:
27
1.
Pengukuran
8.
Pendaftaran Hak Tanggungan
28
2.
Konversi / Pendaftaran Hak
9.
Roya atas Hak Tanggungan
29
3.
Pendaftaran Hak Milik Surusun
10.
Penerbitan Sertfikat Pengganti
30
4.
Pendaftaran Tanah Wakaf
11.
Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
31
5.
Pendaftaran Pemindahan Hak
12.
Pengecekan Sertifikat
32
6.
Pendaftaran Perubahan Hak
13.
Pencatatan
………………………….
33
7.
Pemecahan / Penggabungan Hak
34
35
Atas bidang tanah / tanah negara *)
:
36
Terletak di
:Dusun Curahtemu
37
Desa/Kelurahan
:Sumberanyar
38
Kecamatan
:Banyuputih
39
Kabupaten
:Situbondo
40
Status Tanah Asal
:Sertipikat
41
Luas Permohonan
:643m²
42
Penggunaan Tanah saat ini
:Pekarangan
43
44
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
45
1.
KTP, KK Pewakif dan Nazhir
46
2.
Asli Sertifikat Hak Milik yang bersangkutan
47
3.
AIW atau APAIW
48
4.
Surat pengesahan Nazhir yang bersangkutan dari instansi yang menyelenggarakan urusan agama-
49
tingkat kecamatan
50
5.
Surat pernyataan dari Nazhir bahwa tanah tidak sengketa, perkara, sitaan dan;
51
6.
Tidak dijaminkan
52
7.…………………………………..
53
54
Hormat saya,
55
56
57
58
59
60
ANISATUL KAMILAH
61
62
63
*) Coret yang tidak perlu
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100