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＜剣道段位受審申請書＞
審査会
審査日　　　年　　　　月　　　　日
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所属支部支部三剣連番号受審番号
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　ふ　り　が　な
男　・　女
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名前
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生年月日
　Ｓ　・　Ｈ　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生
　　(　　　　　才）
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住所
〒　　　　　－
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　TEL（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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学校名
(　　　　　　年在学中）
道場名
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勤務先名
ＴＥＬ(　　　　　　　　　　　　　　　）
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前段取得前段取得年月日　　年　　　　 月　　　　　日
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都道府県名
全剣連番号（　　　　　　　　　　　　　　　）
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受審段位審査料登録料みえ国体協力金会員証　入会金年会費合計再受審料合計
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（再審査料）再交付料7月3,000円
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（3,000円）（500円）（5,000円）12月2,000円
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初　段 6,000 7,000 1,000 円円
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二　段 7,000 9,000 1,000 円円
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三　段 8,000 13,000 1,000 円円
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四　段 15,000 14,000 1,000 円円
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五　段 16,000 20,000 1,000 円円
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◎新入会　　
・・・
上記審査料に、5,000円を加算して下さい。
支部印
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◎手帳再交付・・・
上記審査料に、500円を加算して下さい。
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◎形・学科再受審
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再審査料は3,000円となります。また不合格日と審査会場を記入し、
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不合格になったに科目を〇をして下さい。
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（実技で不合格の方は再受審ではありません）
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前回不合格審査日・場所
　 不合格科目
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　　　 月　　　 日　（　　　　　　　 　　　　　　）
　 形　・　学科
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◎四段受審者・・・
年会費（7月審査は3,000円、12月審査は2000円）も納入して下さい
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◎五段受審者で新入会・・・
年会費（7月審査は3,000円、12月審査は2000円）も納入してください。
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◎審査日前日に70歳以上の方
・・・
登録料の半額を納入して下さい。
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＊ご記入いただいた個人情報は、審査・登録以外には使用いたしません。
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