ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
LP/Am 17A Pin. 1/2021
2
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS
3
Peperiksaan………………………………………………………………………………….Tahun…………………..
4
1. Nama Penuh : (Dalam Huruf Besar)2. No. Kad Pengenalan :
5
3. No.Fail Cukai Pendapatan :
6
7
4.Jawatan :5.Gred :6. Gaji Pokok :7. No Gaji :
8
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :9. No Tel.Pej :10. No.Akaun Bank :
9
9.1 No Tel. Bimbit :
10
9.2 No Faksimili :10.1 Nama Bank :
11
11. Alamat Rumah :9.3 Alamat E-mail :
12
10.2 Caw.Bank:
13
12. Nama Matapelajaran :13. Kod Kertas :14. No.Kod Pemeriksa :
14
15. Nama Pusat/ Tempat :*
(Untuk diisi oleh semua Pengawas)		16. No. Pusat :
15
16
Kod Akaun: B0229XXXKod RujukanRinggitSen
17
17. Bayaran Pengelola:
17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM……………………………..
17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/ Penyelia Mata Pelajaran/ Ketua Pengawas/ Timbalan Ketua Pengawas/ Pengawas RM………………………………….		A
18
19
20
21
22
Jumlah Kecil (17.1 + 17.2)
23
18. Bayaran bagi Ahli Panel /Pengubal/Penyelaras/ Pentaksir:B
24
19. Bayaran Pemeriksaan:

19.1 ……………Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………………. senaskah(seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan)-RM……………………………

19.1.1 …………..Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………………… senaskah(seperti dalam borang peruntukan/pengesahan pemeriksaan)-RM……………………………

19.2 ……………Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM…………………. senaskah(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19)-RM……………………………

19.2.1 ……………Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………………….
senaskah(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19)-RM……………………………		C
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)
43
20. Bayaran Ketua Pemeriksa/ Ketua Pemeriksa Bersama:
20.1 ……………..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM……………. Bagi setiap Pasukan - RM…….
20,2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seoarang sahaja Pemeriksa- RM……..		D
44
45
46
47
48
21. Bayaran Ketua Pasukan:
……….Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM…….bagi setiap Penolong Pemeriksa		E
49
50
51
22. Jumlah Tuntutan
52
23. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).


…………………………………………………………………………………………………….
Tandatangan Pemohon
(Nama :……………………...……………………………………………………………………) Tarikh:…...……………………………………………..
53
54
55
56
57
58
59
60
24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi.
……………………………………………………………………………………………………..
Tandatangan:
Nama :
Jawatan : ** Tarikh :…………………………………		UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP



Disemak oleh ……………………………..…………..
Tarikh ……………………….…………….……………..
61
62
63
64
65
66
* Potong yang tidak berkenaan
**Nyatakan sama ada Pegawai Meja/Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
No. Kelulusan Perbendaharaan :MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100