Adzkiya Shanum.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O
1	DATA SURVEY KASUS PASIEN
2
3	Foto		Nama pasien		:	Adzkiya Shanum Yusra
4			Alamat		:	Jl.Krukut Lio Rt.009/Rw.003 Krukut Taman Sari
5			Tempat & tgl lahir		:	Jakarta,6 February 2020
6			Agama		:	Islam
7			Telephone		:	83188241731
8
9	Team Survey		Nama-nama		No ID VIS		Status Kerelawanan		No HP		Hari & tgl survey
10			1	Tegar Susanto[PIC]	2022010004		APL		0821-2851-1281		Sabtu,27 Desember 2025 jam 13.00/14.00
11			2	Chandra	2016080102		komite		0858-8152-9959
12			3	Rudi Oen	2019070139		AP		0813-8691-6689
13			4	Lian jiu yan	2014100004		komite		0812-1047-6675
14			5
15
16	Mengenal Tzu Chi dari				:	dokter RSCM
17
18	Keadaan keuangan :
19	Penghasilan / bulan						Pengeluaran / bulan
20	Pekerjaan						Biaya hidup sehari - hari tdd:				Rp1,238,000
21	jual makanan					Rp1,500,000	Beras		Rp330,000
22	1-Jan-00						Gas		Rp60,000
23	3.					Rp0	Lauk pauk		Rp750,000
24	4.					Rp0	bumbu minyak		Rp50,000
25	5.					Rp0	Air minum galon Aqua		Rp48,000
26							Biaya air PAM untuk masak, mandi dll				Rp0
27							Biaya listrik				Rp50,000		kakak bayar 150 ribu dari 200
28	Dibantu saudara						Biaya telp saat wifi terlambat bayar				Rp25,000		WIFI dibayar kakaknya 335 ribu
29	paman adik bp Siska					Rp100,000	Biaya pendidikan(uang sekolah, les, dll)				Rp150,000
30	ayah Shanum					Rp300,000	Biaya transportasi (angkutan umum/bensin)				Rp60,000		kontrol ke RSCM
31	2-Jan-00					Rp0	Biaya sewa rumah				Rp250,000		kakak bayar 250 ribu juga dari 500
32	4.						Jajan sekolah 2 anak				Rp370,000
33	Dibantu Yayasan lain/tempat ibadah						Bensin Ayah
34	kjp Ikhsal					Rp100,000	Hutang (cicilan/bulan)
35	2.					Rp0	Sabun mandi, sabun cuci baju dan cuci piring				Rp100,000
36	3.					Rp0
37	4.						Susu Vidoran ada uang baru beli				Rp550,000		dari dokter susu SGM Optigrow karena gak mampu ganti susu
38	5.					Rp0							teahir memakai obat Actermra Maret 2025 karena obat itu sudah dicover BPJS		sejak tidak dicover BPJS
39	Total penghasilan					Rp2,000,000	Total pengeluaran				Rp2,793,000		minus 793000	sejak masuk RS
40
41	Keterangan tambahan pendapatan dan pengeluaran :
42	obat Actemra belum kita masukin dalam pengeluaran sebesar 1,172,735 x 2 = 2.345,470 karena sejak April
43
44
45	Keadaan tempat tinggal :
46	Status rumah		v	Numpang		Milik sendiri	V	Sewa/thn	Dihuni sejak :
47	Ukuran rumah		2 x 4 m²				Dihuni : 2 KK ; 7 orang
48	Bangunan terdiri		1-Jan-00	Lantai		Kamar tidur		Ruang tamu	v	Dapur		Kamar mandi
49
50	Jenis Bangunan :
51	Bangunan			Permanen		Semi permanen		Tdk permanen		Darurat
52	Dinding		v	Tembok		½ tembok		Kayu		Triplek
53	Lantai		v	Keramik		Ubin		Semen		Papan / kayu		Tanah
54	Kondisi Rumah			Terawat		Tidak terawat		Layak pakai		Tidak layak
55	Terletak di			Perumahan	v	Perkampungan	v	Padat		Tidak padat	v	Kumuh
56	Lingkungan sekitar :
57
58	Perlengkapan rumah tangga :
59	Perlengkapan			Baik		Sederhana		Kurang
60	Perabotan			Sofa		Sofa		Kursi
61				Meja makan		Meja makan		Meja makan
62				Lemari		Lemari		Lemari
63	Elektronik		v	TV		TV		TV
64				DVD		DVD		Tempat tidur
65			v	Kulkas		Kulkas
66				AC
67				Mesin cuci
68	Kndraan b'motor			Ada		…1…. Unit		Cash
69				Tidak		Sisa Kredit / bln		Credit
70
71	Keadaan keluarga :
72	⁴	Dewasa	²	Berkeluarga	v	Janda	v	Cerai hidup		2
73	⁴	Dewasa		tidak berkeluarga		Duda		Cerai mati		2
74
75	⁴	Anak-anak		Yatim piatu		Yatim		Piatu
76	⁴	Anak-anak		Meninggal, sejak		Cerai, sejak ……		….Bersaudara		Anak ke………
77
78	Susunan keluarga Ayah Pasien :
79	No	Status	Nama		Usia		Pekerjaan		Tempat tinggal		Bantu atau tidak
80	1	kakek	Dwi Sunarko		55th		sudah bercerai
81	2	Nenek	Mulyani		52th		ibu rt/stroke		Jakarta
82	3	Ayah	Oki Anggra Putra		34th				Jakarta		tidak
83	4	ayah Shanum	Bayu Septia Putra		31 th		security		Jakarta		bantu
84	5	Adik	Cindy Novia Sari		30 th		ibu rt		Jakarta		tidak
85	6	Adik
86
87	Susunan keluarga Ibu Pasien :
88	No	Status	Nama		Usia		Pekerjaan		Tempat tinggal		Bantu atau tidak
89	1	Kakek	M Nur		RIP
90	2	Nenek	Damayanti		51 th		ibu rt		Jakarta
91	3	kakak	Widianti Nur Oktarija		31 th		ibu rt		Jakarta
92	4	ibu Shanum	Siska Maulana		29 th		ibu rt		Jakarta
93	5	adik	Ananda Safira		17 th		sekolah		Jakarta
94
95	Susunan keluarga Inti Pasien :
96	No	Status	Nama		Tgl Lahir		Pekerjaan		Pendidikan		Masa kerja
97	1	Ayah
98	2	Ibu	Siska Maulana		28 Th		ibu rt		SMA		-
99	3	Anak 1	Ikhsal Yuska R		9 th		Pelajar		SD
100	4	Anak 2	Adzkiya Shanum Y		6 TH		Pelajar		TK