ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
FORM DEKLARASI ASURANSI MARINE KARGO
3
YANG BERWARNA KUNING WAJIB DI ISI
4
5
1JENIS ASURANSI:IMPORT DAN DOMESTIK
6
7
Pilih salah satu dengan memberi DOMESTIK DAN EXPORT
8
9
tanda (x) pada pilihan - wajibDOMESTIK (DARAT SAJA)
10
11
DOMESTIK + ANTAR PULAU
12
13
2Nama Pemilik Barang *wajib:
14
15
3Alamat Pemilik Barang *wajib:
16
17
18
4Nama Penerima Barang *wajib:
19
20
5
Alamat Penerima Barang *wajib
:
21
22
23
6Nama Forwarder *wajib:
24
25
7Alamat Forwarder *wajib:
26
27
28
INFORMASI PENGIRIMAN BARANG
29
30
8BARANG YANG DIANGKUT:
31
Sebutkan Nama Barang lengkap
32
33
34
9GROSS WEIGHT: KGS
35
36
10TOTAL NILAI BARANG:IDR 150,000,000.00
Sample Nilai *Sebutkan jika tyermasuk pajak
37
38
11NOMOR & TANGGAL INVOICE :
39
NOMOR & TANGGAL SURAT JALAN
:
40
NOMOR & TANGGAL PACKING LIST
:
41
NO & TGL B/L ATAU AWB BL/AWb
:
42
43
12
ESTIMASI TGL BERANGKAT/PICK UP
:
44
45
ESTIMASI TANGGAL TIBA TUJUAN
:
46
47
13RUTE PERJALANAN :
TIDAK MENJAMIN AREA/LOKASI/DAERAH YANG SEDANG MENGALAMI KONFLIK
48
ALAMTA GUDANG AWAL BERANGKAT
:
Mohon diisi Alamat lengkapnya
49
50
TRSNSIT / TRANSSHIPMENT DI:
51
52
ALAMAT LOKASI TUJUAN:
53
54
14JIKA MENGGUNAKAN UDARA
55
NAMA PESAWAT / MASKAPAI:
56
NOMOR TIKET PESAWAT KOMERSIAL
:
57
58
15JIKA MENGGUNAKAN DARAT
59
JENIS ALAT ANGKUT: NO POLISI :
60
NAMA SUPIR:
61
62
16JIKA MENGGUNAKAN LAUT
63
NAMA KAPAL LAUT (LENGKAP NO )
:
64
65
17KONDISI ASURANSI:Di isi oleh Kami, SILAHKAN LIHAT PENJELASAN PERBEDAAN ICC ABC
66
67
18
TARIF RATE ASURANSI PER SHIPMENT
:0.15%Di isi oleh Kami (yang tertulis hanya contoh)
68
69
19
PERHITUNGAN PREMI/KONTRIBUSI
:IDR 225,000.00
70
Biaya polis dan Meterai:IDR
 50,000.00
71
Total Premi Kontribusi:IDR 275,000.00
72
73
20RESIKO SENDIRI :A.Untuk Alat Berat : 0.5% dari Total Nilai Pertanggungan Minimal USD. 500.00 pada setiap kerugian
74
 B.
Untuk Cargo Lainnya : 10% dari Nilai klaim yang disetujui pada setiap kerugian minimal USD. 100.00
75
76
21PENGECUALIAN:
77
BARANG YANG DIKECUALIKAN:BARANG BERBAHAYA. BARANG BERHARGA (SPT BATU BERHARGA, BERLIAN, PERHIASAN, EMAS BULION, PERMATA, JAM TANGAN, EMAS, TIMAH, PERAK DSJ), BARANG ANTIK DAN BENDA SENI (LUKISAN, PATUNG DLL). BARANG YANG MUDAH BERMASALAH [BARANG CEPAT MEMBUSUK], TERNAK ATAU HEWAN ATAU HEWAN PELIHARAAN, KONTAINER ITU SENDIRI, ALAT MILITER. BARANG NUKLIR & RADIOAKTIF, BARANG EJEKSI, RISIKO LARANGAN DAN EMBARGO, BARANG PELEDAK, BARANG ILEGAL, PENGIRIMAN CURAH, KAYU, KAYU GERGAJI, VENEER, PERANGKAT KACA, PERANGKAT SANITA DAN SEJENISNYA, TEPUNG IKAN, KACANG, SEMEN, MINUMAN BERALKOHOL, ROKOK , MONOMER VINYL KLORIDA, BARANG BEKU ATAU DINGIN DAN MAKANAN SEGAR (SAYURAN, BUAH-BUAHAN), SEGALA BENTUK BARANG PERTAMBANGAN, BAHAN MUDAH TERBAKAR, RESIN GUM, LADA, MINYAK KELAPA SAWIT MENTAH. BARANG BARANG MILIK PRIBADI (personal effects)
78
79
RISIKO YANG DIKECUALIKAN:RISIKO KETERLAMBATAN PENGIRIMAN, RISIKO TANGGUNG JAWAB/TANGGUNG GUGAT, KERUGIAN KONSEKUENSIAL, KERUGIAN DI MUKA ATAU KERUSAKAN YANG TELAH ADA SEBELUMNYA,, RISIKO PAMERAN, BENTUK/JENIS/SIFAT BARANG ITU SENDIRI, PACKING YANG TIDAK SESUAI, KEBCORAN BIASA /NORMAK DAN KERUSAKAN KARENA PROSES GRADUAL, KERUSAKAN KARENA KELEMBABAN ATMOSFER DAN PERUBAHAN CUACA NORMAL
80
81
KONDISI BARANG DIKECUALIKAN
:Karat, Oksidasi, Penyok, Kerusakan Mekanis Elektrikal, tidak termasuk, kecuali disebabkan oleh bahaya yang diasuransikan berdasarkan Klausul Kargo Institut ā€œCā€ dan/atau berdasarkan Pertanggungan Transit Darat & Udara ā€œAā€ Kata-kata DAI., Kehilangan misterius dari wadah dengan segel utuh. Pengiriman menggunakan tongkang, tug boat dan kapal kayu, Kerusakan yang Ada pada Barang Bekas. Mengemudi Sendiri untuk Kendaraan Bermotor dan Sepeda
82
83
22
DATA YANG HARUS DILAMPIRKAN
:1COPY SURAT JALAN /DELIVERY NOTE
84
 2COPY INVOICE DAN PACKING LIST
85
3COPY AIRWAY BILL / BILL OF LADING
86
4COPY STNL DAN SIM KTP SUPIR
87
5
FOTO BARANG / FOTO STUFFING / MATERIALS PHOTOS AND DURING STUFFING
88
89
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dan/atau memberikan form isian deklarasi ini memastikan bahwa data yang diberikan adalah sebenar benarnya, dan saya mengkonfirmasikan bahwa, deklarasi ini belum sebagai konfirmasi jaminan asuransi aktif, sebelum mendapatkan penerbitan Sertifikat asuransi yang syah dari Perusahaan asuransi atau perwakilannya secara tertulis.
90
Saya memahami sepenuhnya bahwa barang yang saya asuransikan belum mengalami kerusakan ter sebelumnya saat barang dikirim dan Packing Barang sudah sesuai dengan ketentuan standar pengiriman yang berlaku, dan semua persyarat dan kondisi telah saya penuhi.
91
92
23INFORMASI PEMOHON:Nama
93
Hp/Wa
94
Email
95
24DIAJUKAN PADA TANGGAL:
96
97
98
99
100