FORMULIR 12 Waetuoe.xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M	N	O	P	Q
1	FORMULIR 12
2	LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
3
4
5		Kode								Bulan	11		Jml. PP			Jml Poskesdes/bidan desa
6
7		Puskesmas								Tahun			Jml melapor			Jml melapor
8
9	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN		JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)											JUMLAH KASUS LAMA
10	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN	Kode unik	0-7 hari	8-28 hari	1-11 bl	1-4 th	5-9 th	20-44 th	45-59 th	>59 th	L	P	JML	L	P	JML
11	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	14	15	16	17	18	19
12	A	INFEKSI PADA USUS
13	1	Diare tanpa dehidrasi
14
15	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN		JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)											JUMLAH KASUS LAMA
16	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN	Kode unik	0-7 hari	8-28 hari	1-11 bl	1-4 th	5-9 th	20-44 th	45-59 th	>59 th	L	P	JML	L	P	JML
17	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	14	15	16	17	18	19
18	2	Diare dengan dehidrasi ringan-sedang
19	3	Diare dengan dehidrasi berat
20	B	INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN
21	1	Pneumonia berat
22	C	INFEKSI UMUM BAKTERI
23
24	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN		JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)											JUMLAH KASUS LAMA
25	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN	Kode unik	0-7 hari	8-28 hari	1-11 bl	1-4 th	5-9 th	20-44 th	45-59 th	>59 th	L	P	JML	L	P	JML
26	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	14	15	16	17	18	19
27	1	Demam tifoid probable
28	2	Demam tifoid konfirmasi
29	D	INFEKSI UMUM VIRUS
30	1	Acute flaccid paralysis (AFP)
31	2	Hepatitis klinis (ikterik/ warna urine seperti teh)
32
33	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN		JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)											JUMLAH KASUS LAMA
34	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN	Kode unik	0-7 hari	8-28 hari	1-11 bl	1-4 th	5-9 th	20-44 th	45-59 th	>59 th	L	P	JML	L	P	JML
35	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	14	15	16	17	18	19
36	E	GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA
37	1	Buta
38	F	KECELAKAAN DAN KERACUNAN
39	1	Cedera akibat kecelakaan transport
40	2	Cedera akibat tenggelam
41
42	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN		JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)											JUMLAH KASUS LAMA
43	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN	Kode unik	0-7 hari	8-28 hari	1-11 bl	1-4 th	5-9 th	20-44 th	45-59 th	>59 th	L	P	JML	L	P	JML
44	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	14	15	16	17	18	19
45	3	Cedera akibat jatuh
46	4	Cedera akibat terbakar
47	5	Cedera akibat digigit ular
48	6	Cedera atau gangguan kesehatan akibat kekerasan fisik
49	7	Gangguan kesehatan akibat kekerasan mental
50
51	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN		JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)											JUMLAH KASUS LAMA
52	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN	Kode unik	0-7 hari	8-28 hari	1-11 bl	1-4 th	5-9 th	20-44 th	45-59 th	>59 th	L	P	JML	L	P	JML
53	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	14	15	16	17	18	19
54	8	Gangguan kesehatan akibat kekerasan seksual
55	9	Keracunan bahan kimia (bukan makanan)
56	10	Keracunan makanan
57	G	GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA
58
59	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN		JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)											JUMLAH KASUS LAMA
60	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN	Kode unik	0-7 hari	8-28 hari	1-11 bl	1-4 th	5-9 th	20-44 th	45-59 th	>59 th	L	P	JML	L	P	JML
61	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	14	15	16	17	18	19
62	1	Sakit akibat kerja
63	2	Cedera/kecelakaan akibat kerja
64	H	GANGGUAN MENTAL
65	1	Percobaan tindakan bunuh diri
66	I	PENYAKIT LAINNYA
67	1	Trauma lahir
68
69	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN		JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)											JUMLAH KASUS LAMA
70	No.	GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN	Kode unik	0-7 hari	8-28 hari	1-11 bl	1-4 th	5-9 th	20-44 th	45-59 th	>59 th	L	P	JML	L	P	JML
71	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	14	15	16	17	18	19
72	J	KELAINAN BAWAAN LAINNYA
73	1	Kembar siam
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100