ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
FORM PENGAJUAN IZIN RENOVASI MAYOR WILAYAH RW 017
KELURAHAN PANUNGGANGAN BARAT, KECAMATAN CIBODAS, KOTA TANGERANG
2
3
4
5
PERNYATAAN ; PERSETUJUAN IZIN
6
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini, TETANGGA KANANTETANGGA KIRI
7
Nama Lengkap ( Sesuai Identitas )
8
Pemilik / Penyewa Unit ( Coret Salah Satu ) CIE ... // NO ... // RT ...
9
Proses Pengerjaan ( Total Hari Pengerjaan )
10
Jumlah Pekerja
11
Nama & No HP Mandor ( Melampirkan Identitas )
12
Desain Bangunan Renovasi ( Wajib Melampirkan )
13
Pengiriman Bahan Bangunan ( Jumlah Pengiriman ) CIE ... // NO ... // RT ... CIE ... // NO ... // RT ...
14
DESKRIPSI PEKERJAANNAMA : NAMA :
15
TETANGGA DEPANTETANGGA BELAKANG
16
17
18
19
20
21
 CIE ... // NO ... // RT ... CIE ... // NO ... // RT ...
22
NAMA : NAMA :
23
Menyatakan, bahwa dengan permohonan izin RENOVASI MAYOR di lingkungan RW 017, saya telah PENGESAHAN IZIN
24
mengisi data di atas dengan sebenar-benarnya serta telah membaca peraturan yang telah ditetapkan. KETUA RT ... KETUA RW 017
25
apabila pekerjaan yang saya ajukan, pada kenyataannya tidak sesuai dan atau melebihi ketentuan
26
yang diizinkan oleh peraturan RT dan RW, maka saya siap untuk diberhentikan sementara
27
waktu dan dilakukan peninjauan kembali.
28
Tangerang, ..... / ..... / 2026
29
Materai 10,000
30
31
NAMA : Agung Trihatmodjo
32
33
34
Yang Mengajukan,
35
36
MENGETAHUI, PENGURUS TERKAIT
37
PERATURANKEAMANANKEBERSIHANPENGELOLAAN
38
39
40
41
42
43
Sogi Bagaskara, SHPutu TamiartaPrasetia UtomoArsa Rahardjo
44
Wakil Ketua Bidang Advokasi Hukum dan Peraturan RW017Wakil Ketua Bidang Keamanan RW017Seksi Kebersihan dan Kesehatan Lingkungan RW017Seksi Hubungan Pengelolaan RW017
45
KETENTUAN DAN KEPATUHAN LAIN - LAIN
46
1. Bahwa form permohonan ini akan di anggap sah jika sudah mendapatkan PENGESAHAN IZIN, masing-masing Ketua RT dalam proses pengerjaan.
47
2. Form ini wajib diberikan salinan kepada setiap post security, tetangga kanan, kiri, depan dan belakang.
48
3. Security berkewajiban mencocokkan form ini dengan proses keluar masuk barang dan proses pengerjaan dengan unit yang tercantum dalam form.
49
4. Apabila dalam proses pekerjaan, terdapat dampak kerugian fisik terhadap tetannga kanan, kiri, depan dan belakang, pemilik pekerjaan wajib memberikan
50
ganti rugi dan atau mengembalikan kerusakan seperti semula.
51
5. Identitas mandor yang dilampirkan berupa KTP/SIM yang aktif masa berlakunya.
52
6. Dengan menandatangani form ini, pemilik unit yang melakukan renovasi mayor menyatakan kesanggupan menjalankan peraturan yang telah ditetapkan.
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100