ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА
3
4
Сумма первоначального взноса
5
Сумма предполагаемого займа
6
Общие сведения о Заявителе
7
Фамилия, имя, отчество
8
Дата рождения Возраст (полных лет)
9
Место рождения ИНН (при наличии)
10
Паспорт гражданина РФСерияНомерДата выдачи
11
Кем выдан
12
Адрес регистрации
13
Дата регистрации
14
Адрес фактического проживания
15
Домашний телефонМобильный телефонЕ - mail
16
Дополнительный телефон родственника (родители, брат, сестра и т.п.):Контактное лицо по дополнительному телефону
17
Сведения о трудовой деятельности Заявителе
18
Образование
19
Основное место работы
20
Наименование предприятия
21
Должность
Стаж работы
22
Сведения о семье Заявителе
23
Семейное положение
24
ФИО супруга(и)Дата рождения
25
Место работы, должностьТелефон
26
Количество иждивенцев
27
Информация о доходах Заявителе
28
Среднемесячный чистый доход Среднемесячный чистый доход семьи
29
 Другие сведения о Заявителе
30
Имеются ли решения суда, которые Вы не исполнили?
31
Находитесь ли Вы под судом или следствием?
32
Предъявлены ли к Вам иски в порядке гражданского судопроизводства?
33
Сведения о желаемом объекте недвижимости
34
Желаемый город
35
Застройщик (наименование)
36
Адрес объекта недвижимости
37
Стоимость объекта недвижимости
38
Контактные застройщика (тел., сайт)
39
√ Я, подписывая данное Заявление-Анкету, со всей ответственностью заявляю, что указанная в настоящем Заявлении-Анкете информация является правдивой и полной на дату составления, я могу ее подтвердить соответствующими документами, не возражаю против проверки указанных сведений и предоставляю кооперативу право связаться с моим работодателем для проверки указанной информации.
40
41
42
√ Я, даю свое согласие на обработку указанных в настоящей анкете персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, использование, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, передачу (распространение, предоставление, доступ), в том числе среди третьих лиц, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, как кооперативом самостоятельно, так и с привлечением третьих лиц в качестве исполнителей (в т.ч. хранителей, распространителей), действующих на основании агентских или иных заключенных ими с кооперативом договоров, которые могут осуществляться в целях исполнения обязательств, заключения и исполнения договоров между мною и кооперативом, в том числе, в случае неисполнения и/или ненадлежащего исполнения мною обязательств по договору с целью осуществления действий, направленных на взыскание просроченной задолженности по такому договору, получения любой информации с использованием любых средств связи, включая электросвязь и почтовые отправления, в том числе об исполнении, прекращения моих обязательств перед кооперативом или кооперативом передо мной, а также взаимодействия с кооперативом по иным вопросам. Обработка моих персональных данных может осуществляться путем использования средств автоматизации и фотографирования, а также иными способами с учетом имеющихся в кооперативе технологий. Согласие на обработку персональных данных дается на срок 15 лет, по истечении указанного срока, при отсутствии сведений об отзыве согласия, согласие считается продленным на тот же срок. Согласие может быть отозвано в любой момент путем направления мной соответствующего письменного уведомления в кооператив, в котором был предоставлен кредит:
43
 Да Нет
44
√ Я, подписывая данное Заявление-Анкету, со всей ответственностью заявляю, что информация, содержащаяся в настоящей Заявлении-Анкете мной изучена, мне понятна, условий и положений, смысл которых мне неизвестен либо неясен, настоящее Заявление-Анкета не содержит, последствия заполнения тех или иных граф в настоящем Заявлении-Анкете мне разъяснены и понятны, заполнение настоящего Заявления-Анкеты произведено мной осмысленно и самостоятельно (в части рукописного текста), информация, внесенная в настоящее Заявление-Анкету печатным способом (включая проставление значка «V»), внесена с моих слов верно, с моего указания и в полной мере соответствует моему волеизъявлению.
45
46
/Подпись Заемщика//ФИО заёмщика//Дата заполнения/
47
48
Заявление-Анкета принята _______________________ _______________________ ____________________
/Подпись представителя/ /ФИО представителя/ /Дата принятия/
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100