FORM DPCP.xls

	A	B	C	D	E	F	I	J	K	L	M	N	O
1
2
3
4
5
6	BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
7	JL. LET JEND. SOETOYO 12, JAKARTA 13640
8
9	INSTANSI INDUK		:
10	PROVINSI		:
11	KAB./ KODYA		:
12	UNIT KERJA		:
13	PEMBAYARAN		:
14	BUP		:
15
16	DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
17
18	1. KETERANGAN PRIBADI						B. NAMA ANAK - ANAK *)
19
20	A.	NAMA					NO	NAMA	TGL LAHIR	ANAK KANDUNG	ANAK TIRI	ANAK ANGKAT	KETERANGAN
21	B.	NIP					1
22	C.	TEMPAT/TGL LAHIR					2
23	D.	JABATAN PEKERJAAN					3
24	E.	PANGKAT/GOL. RUANG			TMT		4
25	F.	GAJI POKOK TERAKHIR		Rp.			5
26	G.	MASA KERJA GOLONGAN			BULAN	PADA TGL	6
27	H.	MASA KERJA PENSIUN			BULAN		7
28	I.	MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS		DARI	S/D		8
29	J.	PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA			LULUS TAHUN		9
30	K.	MULAI MASUK PNS					10
31
32	2. KETERANGAN KELUARGA						3. ALAMAT *)
33	A. NAMA ISTRI / SUAMI						A. ALAMAT SEKARANG				KAB / KOTA	PROPINSI
34	NO	NAMA	TGL LAHIR	KAWIN TGL	ISTRI KE		KECAMATAN
35	1
36	2						B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN				KAB / KOTA	PROPINSI
37	3						KECAMATAN
38	4						KODE POS
39
40							4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS NEGARA
41
42			MENGETAHUI					TANGGAL, 2013
43	KETERANGAN		PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA					PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
44	PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR
45
46
47	DIISI DENGAN HURUF CETAK		(…………………………………..)					(……………………………………)
48			Nip.					Nip.
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100