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　　　応募用紙（一社）日本機械学会　ロボティクス・メカトロニクス部門
フューチャードリーム！ロボメカデザインコンペ
第一次審査　審査資料
代表者の連絡先など
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所属チーム名メンバーテーマ名連絡先電話e-mail
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○○大学ロボメカ●機械　太郎　（機械大学工学部機械学科4年）　　　　　
　ロボ　次郎（メカ大学大学院ロボ研究科1年）　　
　メカ　三郎（メカ芸術大学デザイン学科2年）　　　　		ロボメカ装置　「ロボ１号」〒813-8503　福岡市東区松香台２－３－１　
機械大学工学部機械学科ロボメカ四郎研究室		***-***-******@**.ac.jp
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きかいだいがくろぼめか●きかい　たろう
　ろぼ　じろう
　めか　さぶろう　　		ろぼめかそうち
「ろぼいちごう」		記入不要記入不要記入不要
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←　　　　
ご記入
下さい
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ふりがな記入不要記入不要記入不要←　　　　
ご記入
下さい
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●代表者
例に沿って上の欄に記入してください
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コンセプトやアイデアのポイント，特に注目してほしい点などについて400字程度で記述してください。
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以下の件について確認し，提出します．

応募作品・製作物およびそれらを撮影した写真・映像等を，本学会の印刷物やホームページなどで使用することを許諾します．

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日

　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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