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 [ 様式1-B ]
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特別大会（本大会・冬季）ふるさと選手制度使用申請届
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青　森　 　都・道・府・県　体育(スポーツ）協会 　 会長 殿
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青　森　　　　　　　　　都・道・府・県　競技団体 　会長 殿
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届け出日：令和 　　　　年 　 　月 　　　 日
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フリガナ
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氏名印
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［ 性別 ］　 1．男　 2．女 　 ＊いずれかに○印を付けること。
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［ 生年月日 ］ 　　　 　 年 　 月 日
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標記大会について、国民体育大会ふるさと選手制度により下記内容の通り、使用申請致します。
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　　　　なお、「ふるさと選手制度」の使用にあたっては、下記留意事項を尊守致します。
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１．参加競技名（種別及び種目名を含む）
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競技種別種目
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２．「ふるさと選手制度」使用に関する確認事項
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利用状況（今回の使用を含む）前回出場大会の所属都道府県名
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１．初回（　　　 　）年連続 回都・道・府・県
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２．2回目（　　　　　）年連続
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＊利用状況については、１．又は２．のいずれかに○印の上、　連続年数を記載すること。
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＊前回大会（予選会を含む）に出場の所属都道府県名を記載すること。
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３．現住所（登録した現住所に変更のない場合は記入不要）
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フリガナ電話番号
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〒 　　 -
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４．連絡先（登録した連絡先に変更のない場合は記入不要）
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フリガナ 電話番号
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〒 　　 -
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 携帯電話番号
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ふるさと選手制度使用に係る留意事項
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　１．　「ふるさと」とは、卒業小学校、卒業中学校又は卒業高等学校のいずれかの所在地が属する都道府県とする。
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　２．　「ふるさと選手制度」を活用し参加を希望する選手は、予め所定の方法により「ふるさと」を登録しなければならない。
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　　　　なお、一度登録した「ふるさと」は、変更できないものとする。
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　３．　ふるさと選手制度の活用については、原則として、1回につき2年以上連続とし、利用できる回数は2回までとする。
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　４．　「ふるさと」から参加する選手は、開催基準要項細則第3項-(1)-1)-③（国内移動選手の制限）に抵触しないものとする。
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本様式における個人情報の取り扱いについて
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本様式に記載された個人情報は、所属都道府県体育（スポーツ）協会を経て、開催県実行委員会、当該中央競技団体、当該会場地市町村実行委員会、日本スポーツ協会において、参加資格の確認などをはじめとする大会運営業務のために使用いたします。
つきましては、上記につきましてご承知おきくださいますようお願いします。
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