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様式第１号(第９条関係）
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受付番号第号
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所長課長次長係長係
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やかげ文化センター使用許可申請書
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 年 月 日
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矢掛町長殿
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申請者
住所（団体名）
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氏名（責任者）
印
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電話
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やかげ文化センターを下記のとおり使用したいので申請します。
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使　用　目　的
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（催し物の名称，内容）
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入場予定人員関係者人参集者人
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使　用　日　時年月日（ 曜日）午前・午後時分から
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午前・午後時分まで
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施設区分使用時間基本使用料特別使用料
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施　設　区　分
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時　間　区　分
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使　用　料
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＊付属設備使用料は含まない小計円円
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使用料合計円
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減免した場合の使用料免除５割免除円
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減　免　理　由
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入場料等
徴収する　（一人あたりの最高額　　　　　　　　円）
徴収しない
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その他の事項付属設備等使用使用する（別紙計算書にて計算）　　　　　使用しない
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冷　暖　房使用する（冷房・暖房）使用しない
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備　　　　　考
会議・イベント等の開催時間 （ ： ～ ： ）
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　１，この申請書では施設使用のみ受付けます。他の設備･備品を使用する場合は別途申請書が必要です。
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２，使用日時には準備及び片付けの時間も含まれます。会議等の開催時間を備考欄にご記入下さい。
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　３，ホールを使用して催しを行う場合は，後日，設備･備品等使用に関する打合せが必要です。
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　４，1イベントにつきスタッフ2名まで，町で対応します。それ以上のスタッフについては原則として申請者負担と
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　　なります。
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