ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
　　　　　　　　T-LIFE　健康チェックシート旅行当日、添乗員に必ずお渡しください
2
　　　　　　　　　　　　(2022年７月改定)
3
4
このたびは、タビックスツアーにお申し込みいただき誠にありがとうございます。
5
当社は、旅行業における新型コロナウィルス対応ガイドラインを遵守して募集型企画旅行を企画・実施致しております。
6
お客様の安心、安全なご旅行いただくために、ご参加全てのお客様の健康管理対策のため、下記5項目のチェックをお願い致します。
7
お手数ではございますが、グループ代表者様より同行者様へも下記項目についてお尋ね頂き、「はい」または「いいえ」を〇で囲んで下さい。
8
当日添乗員が回収を致します。(各グループ様毎1枚）
9
・個人情報保護法等の法令において認められる 場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供は致しません。
10
　但し、本旅行期間中に感染症患者またはその疑いのある方が 発見された場合に、必要な範囲で保健所等に提供する場合があります。
11
・本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、厳正なる管理のもとに保管し、ご参加者皆様の健康状態の把握のみに
12
　利用し、ツアー終了後、一定期間内に破棄致します。
13
ご理解、ご協力のほど、何卒よろしくお願い申し上げます。
14
【ご旅行前健康チェック】
15
質　問お答え※（　）内は、お名前
16
①出発当日から遡り７日以内に、あなたや住居を共にする方に海外滞在履歴はありますか？はい(　　　　様)いいえ
17
②出発当日から遡り７日以内に、37.5℃以上の発熱がありましたか？はい(　　　　様)いいえ
感染後２～３日間が感染リスクが高い
18
③出発当日から遡り７日以内に、あなたや住居を共にする方に風邪の症状はありましたか？はい(　　　　様)いいえ
19
④出発当日から遡り７日以内に、あなたや住居を共にする方に強いだるさ（倦怠感）や、息苦しさ（呼吸困難）　　　　　　　　　　　　はありましたか？はい(　　　　様)いいえ
20
⑤出発当日から遡り７日以内に、新型コロナウイルス感染者の方との濃厚接触はありましたか？はい(　　　　様)いいえ
14日以内→1ケ月以内　　ご自覚のある範囲で
21
22
●上記、①～⑤に「はい」がある場合、及び当日の熱が37.5℃以上の場合は参加を取りやめるようお願いいたします。
23
　 37.5℃以上でご参加されますと、航空会社等の運送機関、宿泊施設から利用を拒否される場合があり、 その時点での
24
　お取消しは、旅行代金の100%相当額の取消料が必要となる場合もございます。
25
　また、ご自宅までの交通費は自己負担となります。予めご承知おきください。
26
●ご出発前７日以内に37.5℃以上の発熱があった方、発熱があった方と住居を共にする方でも、出発日を含め3日以内に
27
　PCR検査を受けられ、 陰性と診断された場合は、ご参加いただけます。
28
●取消料発生期間に入り、新型コロナウィルスに感染したことを理由にお取り消しの場合、取消料の徴収は致しません。
29
　 その場合、陽性を証明する医療機関の書類を提出いただく必要がございます。
30
● キャンセル料免除となる対象者は、新型コロナウィルスに感染されたご本人様のみです。
31
32
コース名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご出発日　令和　　　　年　　　　　月　　　　　日（　　　）　
33
　
34
ご本人署名【代表者様】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ご本人署名（同行者様）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
35
36
ご本人署名（同行者様）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ご本人署名（同行者様）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
37
38
ご本人署名（同行者様）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ご本人署名（同行者様）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100