ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBK
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Future Global Leaders Camp（FGLC）2025　参加申込書
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記入日年月日
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（申し込み先）
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大阪大学大学院 国際公共政策研究科　
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〒560-0043
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大阪府豊中市待兼山町1番31号
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　下記の必要事項をすべて記入し、PDF化したうえ、
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E-mail(Flagship) : flagshipoct12021@gmail.com左記アドレスまでメールでお送りください。
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フリガナ学年年個人情報の保存に関する承認貴方は大阪大学大学院国際公共政策研究科、及びその監督下で活動し、Future Global Leaders Camp(FGLC)の運営を担当する
学生団体Flagshipに対し、個人情報取り扱いに関して以下の内容に同意しますか。

1. 本研究科、当団体が注意義務のもと、本学が掲げるプライバシー・ポリシーを順守のうえ、
　　本行事の運営にあたって収集した個人情報(氏名、連絡先、所属高校など)を機密に保持いたします。
2. 参加申込書で収集した個人情報や連絡先情報の保持は、原則として5年に留まるものであり、
　　経過後、丁重に破棄します。

ただし、例外として氏名、所属高校、学年、メールアドレスについては、以下の目的にのみ使用するため5年を超えて保存します。
1. 本行事参加者のうち、本学を受験した人数を把握する場合
2. 同じく、本学に進学した人数を把握する場合
3. 本行事への過去の参加者の傾向を統計的に把握する場合
4. 今後、当団体が運営するイベントの広報を行う場合
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参加者氏名
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生年月日西暦
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年月日
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フリガナ
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自宅住所〒
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都道
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府県
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ＴＥＬ携帯電話以上の内容に　□同意する□同意しない
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Eメール予備Eメール
（必須）		肖像の取り扱いに関する承認貴方は大阪大学大学院国際公共政策研究科、及びその監督下で活動し、Future Global Leaders Camp(FGLC)の運営を担当する
学生団体Flagshipが2025年8月18日、19日、20日に開催される「Future Global Leaders Camp（FGLC）2025」において
撮影した貴方の肖像等（動画を含む）を、下記【使用範囲等】において定める条件の元、無償で使用することに同意しますか。

【使用範囲等】
１．本画像または動画が、貴研究科および学生団体Flagshipの活動の記録や紹介（報告書、HP、SNS等）に
　　使用されることを許可致します。また、使用されなかった場合でも、異議申し立てを行いません。
２．本画像または動画の使用制限を希望する地域が生じた場合は貴研究科に連絡し、その地域での使用を認めません。
３．本画像または動画の使用制限を希望する期間が生じた場合は貴研究科に連絡し、その期間での使用を認めません。
４．本画像または動画のデータ、それを出力した印刷等の提供は求めません。
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緊急連絡先
（Emailでも可）		保護者氏名
（続柄）
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フリガナ
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学校名
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以上の内容に　□同意する□同意しない
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エネルギーツアーへの
申し込み有無調査		エネルギーツアーでのボランティア募集に申し込んでいますか？

＊大阪・関西万博にて開催される小学生向けイベント
「エネルギーツアー（開催日：8/9(土)、8/16(土)、8/17(日)）」において、
小学生の夏の自由研究をサポートする高校生ボランティアを募集しています。

詳細の情報・申し込み方法は大阪大学学生団体Flagship公式HPに公開しております。

（FGLC参加者優先案内のイベントとなっており、定員を超えた場合にはFGLC2025一次課題での
成績で参加者を決定いたします。）

＊申し込みの有無はFGLC2025の審査結果に一切影響しません。
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備考
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*宿泊に際しての注意
・当イベントでは8/18、8/19両日とも宿泊が必須です。
・宿泊に際して、運営委員会の方で部屋割りを行います。部屋割りに際して配慮を必要とする事項などがございましたら、上の備考欄にご記入ください。
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□はい□いいえ
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