ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBS
8
NoNamaJenis KelaminJenjangKelasNISNNIKTempat Lahir Tgl LahirUsia (Ulang tahun terakhir)AlamatNo. HPDisabilitasHasil Pemeriksaan FisikKesimpulanIMUNISASIIMUNISASI MRIMUNISASI DT
9
Resiko Gula Darah AnakResiko MalariaGejala Cemas RemajaKesehatan Reproduksi PutriKelayakan Tes KebugaranPerilaku Merokok Resiko HepatitisResiko TBPenyakit Kusta Anak SekolahPenyakit SkabiesRiwayat Imunisasi Rutin LengkapGiziTekanan DarahTelingaMataGigiKebugaran (Kelas 4-6)
10
BB (kg)TB (cm)Indeks Massa Tubuh (kg/m2)IMT/U (SD)Status GizimmHgKlasifikasiTajam PendengaranSerumenInfeksi (cairan)Mata LuarTajam PenglihatanPenggunaan KacamataWaktuKlasifikasi
11
PLYaTidakYa (1/2/3/4/5)Ya (1/2/3/4)Ya (1/2/3)Ya (1/2/3)Ya (1/2/3/4)Ya (1/2)Ya (1/2/3/4)Ya (1/2/3/4)YaTidakYaTidakGizi Buruk
< -3SD
Gizi Kurang
-3SD sampai < -2SD
Gizi Baik
-2SD sampai +1SD
Gizi Lebih
> +1SD sampai +2SD
Obesitas
> +2SD
Normal: Sistolik dan diastolik < persentil 90Prahipertensi: Sistolik dan diastolik ≥ persentil 90 tetapi <persentil 95, atau 120/80 mmHg tetapi < persentil 95Hipertensi tingkat 1: Sistolik dan diastolik diantara persentil 95 dan persentil 95 +12 mmHg
atau 130/80 mmHg -138/89 mmHg
Hipertensi tingkat 2: Sistolik atau Diastolik ≥ persentil
95 + 12 mmHg atau ≥140/90 mmHg
Dapat mengulang kata lebih dari 80% (minimal 4 dari 5)Tidak dapat mengulang kata lebih dari 80% (kurang dari 4 dari 5)YaTidakYaTidakMata sehatMata tidak sehat/julingNormal: Visus 6/6 - 6/12Gangguan Penglihatan (visus <6/12)YaTidakNormalKaries 1/2/3/4/5Baik sekali/ BaikCukupKurang/Kurang sekaliRujukTidak RujukImunisasi Yang di TerimaTanggal ImunisasiNo. BatchImunisasi Yang di TerimaTanggal ImunisasiNo. BatchImunisasi Yang di TerimaTanggal ImunisasiNo. Batch
12
1Abil Abqary AlmanLSD1252604001
No. 3276042306190002
Bukittinggi 23 Juni 20196
Jl Pinang 2, Perumahan Grand Cinere Blok C no 12, RT002 RW004, Kelurahan Limo, Kecamatan Limo, Depok. Kode Pos 16531
0812-6849-6549
13
2Aiza Raidatu NuringfadhilahPSD1252604002
No. 3175075904180002
Jakarta, 4/19/20187
Jl. Cempaka No. 18 RT.004/002, Kel. Cinangka, Kec. Sawangan, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat. Kode Pos: 16516
0812-1255-1979
14
3Al Rayyan RezqianoLSD1252604003
No. 3174011908180004
Tangerang 19 Agustus 20186
Jl. Pendowo No. 28, The Eve Residence Blok A1. Kel. Limo, Kec. Limo, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat.
0813-8567-4543
15
4Alesha Zahra HafikaPSD1252604004
No. 3174085701190004
Jakarta 17 Januari 20197
Jl. Gang H. Misan 2 No. 108 B RT.29/02, Kel. Gandul, Kec. Cinere, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat. Kode Pos: 16512
0818-0628-6118
16
5Alghaizan Athalla RethsaLSD1252604005
No. 32760225507190004
Depok25 Juli 20196
Perumahan Cinere Park View Blok K/2 RT006 RW003, Kelurahan Grogol, Kecamatan Limo, Kota Depok, Prov. Jawa Barat, KodePos 16512
17
6Alvandy Malik HarahapLSD1252604006
No. 3174091105180010
Semarang,11 Mei 20187
Jl. Damai 2 No. 50 G RT. 008/002, Kel. Ciganjur, Kec. Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta. Kode Pos: 12630
0812-2578-0990
18
7Aminah Abdillah MuftiPSD1252604007
No. 3174094706180001
Depok, 07 Juni 20187
Jl. H.M.Nalim No. 96C RT.01/08, Kel. Srengseng Sawah, Kec. Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta. Kode Pos: 16240
0812-1169-3019
19
8Amirah Abdillah MuftiPSD1252604008
No. 3174094706180002
Depok, 07 Juni 20187
Jl. H.M.Nalim No. 96C RT.01/08, Kel. Srengseng Sawah, Kec. Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta. Kode Pos: 16240
0812-1169-3019
20
9Arkaan Narayana ZeyhanLSD1252604009
No. 3276042708180001
Jakarta, 27 Agustus 20187
Jl. JCC No. 26 RT.005/007, Kel. Krukut, Kec. Limo, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat. Kode Pos: 16512
0811-1595-519
21
10Arsylamehra Luella RizmandaPSD1252604010
No. 3276097007180001
Jakarta, 30 Juli 20187
Jl Pangkalan Jati 1 No.4, RT01 RW07, Kelurahan Pangkalan Jati, Kecamatan Cinere- Depok
0812-1263-8996
22
11Attharrayhan RassyaLSD1252604011
No. 3174040604190009
Depok, 06 April 20196
De Viva Residence A5. Jl. Aselih Ciganjur, Jagakarsa
0812-9165-6135
23
12
Azkaradipta Shaquile Permana
LSD1252604012
No. 3276092406180001
Tangerang, 24 Juni 20187
Jl. Sengon No. 37A RT.001/003, Perumahan Green Land Blok C No. 16 RT.001/003, Kel. Warujaya, Kec. Parung, Kota Bogor, Provinsi Jawa Barat. Kode Pos: 16330
0858-9292-3131
24
13Ghayda Davin AdreenaPSD1252604013
No. 3174086603190007
Jakarta, 26 Maret 20196
Jl. Masjid Daarut Taqwa, Perum Green Ambara Gardenia, Kel. Krukut, Kec. Limo, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat. Kode Pos: 16512
0878-3879-0544
25
14Hazel Eleanor RahhimhadiPSD1252604014
No. 3174064303190010
Jakarta, 03 Maret 20196
Jl H Jamhur 11 No.98 B, RT004 RW001, Kelurahan Gandul, Kecamatan Cinere Kota Depok, Kode Pos 16544
0812-2400-8885
26
15Ikmal Adzkiya AlfaruqiLSD1252604015
No. 3301061905180002
Cilacap, 19 Mei 20187
Jl Perumahan Graha Cinere 3, JL Nusa Penida XV Blok 03 No.10 RT02 RW08, Kelurahan Kerukut, Kecamatan Limo KodePos 16512
0813-9047-5716
27
16Inara Arsy RamadhaniPSD1252604016
No. 3276044605190001
Jakarta, 06 Mei 20196
Jl. Pinang 2 No. 2 RT. 004/015, Kel. Limo, Kec. Limo, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat. Kode Pos: 16515
0819-3502-8889
28
17Irdina Zaina ShafiyyahPSD1252604017
No. 3175074107190002
Jakarta, 01 Juli 20196
Jl. Besakih Raya Blok G-8 No. 34 RT.12/03, Kel. Krukut, Kec. Limo, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat. Kode Pos: 16512
0853-6199-9016
29
18Kahisha Zea AzkadinaPSD12526040183276044602190002Depok, 06 Februari 20196
Jl. H. Jaip No. 117 RT.004/001, Kel. Krukut, Kec. Limo, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat. Kode Pos: 16512
0811-1901-210
30
19Kinanti Kanindya KPSD1252604019
No. 3174045305190005
Depok, 13 Mei 20196
Jl PLN Raya No.67 RT14 RW03 Kelurahan Gandul, Kec.Cinere Kota Depok
8128948300
31
20Maira Salfiandra AkbarPSD1252604020
No. 3174094604190008
Jakarta, 06 April 20196
Jl H Muhajir No. 83-97, Cinere Grove Kav 23, Kelurahan Gandul, Kecamatan Cinere - Kota Depok KodePos.16514
0811-8587-890
32
21Mikail Cakra BawonoLSD1252604021
No. 3578220706180001
Surabaya, 07 Juni 20187
Jl Jati Indah IV No.21 B, Pangkalan Jati Cinere - Depok
0821-3235-3557
33
22Mikhayla Alayya PamungkasPSD1252604022
No. 3174086910180002
Depok, 29 Oktober 20186
Jl H Kotong No.13A RT006 RW01, Kelurahan Limo-Depok KodePos 16531
0821-2447-3095
34
23Mikhayla Ayyubia VerdianPSD1252604023
No. 3174095201190003
Jakarta, 12 Januari 20196
Komp. Tanjung Mas Raya Blok C3 No. 10, Jl. Elang Mas 1 RT. 002/001, Kel. Tanjung Barat, Kec. Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta. Kode Pos: 12530
0878-8888-1085
35
24Muhammad Athafariz MauzaLSD1252604024
No. 3311060404180004
Depok, 04 April 20187
Jl. Sasak Raya RT. 003/007, Kel. Limo, Kec. Limo, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat. Kode Pos: 16515
0813-1559-3483
36
25
Muhammad Ghaniy Al Muhyiddin
LSD1252604025
No. 6472061603180004
Samarinda, 16 Maret 20187
Jl. Klarinet G3/35, Bukit Griya Cinere RT. 04/04, Kel. Limo, Kec. Limo, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat.
0822-5551-8987
37
26Raina Lashira AlhabsyiPSD1252604026
No. 3276045006190002
Jakarta, 10 Juni 20196
Jl Rajawali Blok F No.10, Kelurahan Limo, Kecamatan Limo, Kota Depok, Prov.Jawa Barat
0813-1620-4302
38
27Rannafi AlbifardzanLSD1252604027
No. 3174062912180009
Tangerang Selatan, 29 Desember 20186
Jl. Cabe I No. 8 RT.03/04, Kel. Pondok Cabe Ilir, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten. Kode Pos: 15418
0856-9178-8760
39
28Rasyid AtharizLSD12526040283174062305190005Jakarta, 23 Mei 20196
Jl Masjid Daaruttaqwa No.145 RT02 RW06, Kelurahan Krukut, kecamatan limo Kota Depok, Jawa Barat. Kode Pos:16519
0819-0844-7783
40
29Rea Xavier SiagianLSD1252604029
No. 3276093001190003
Jakarta, 30 Januari 20196
Jl. Timor Blok H No. 137 Cinere Megapolitan RT.03/13 Kel. Cinere, Kec. Cinere, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat. Kode Pos: 16514
0856-9779-9031
41
30Renzo Abimana AdityaLSD1252604030
No. 1271121707190003
Medan, 17 Juli 20196
Jl. PLN Narwastu Town House 70F RT.22/6, Kel. Gandul, Kec. Cinere, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat.
0815-6797-3087
42
31Reyhan Brilly HardonoLSD1252604031
No. 3578212309180001
Tangerang,23 September 20186
Jl. Pulo Air III, Cinere Delta Residence E-8 RT.07/06, Kel. Pondok Cabe Ilir, Kec. Pamulang, Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten
0819-9247-0130
43
32Sulaiman Danish Fahmi SLSD1252604032
No. 8171022307190003
Ambon, 27 Juli 20196
Jl Raya Gandul (Komplek BPK V) RT17 RW09, Kelurahan Gandul, Kecamatan Cinere, Depok
0852-4372-9757
44
33Syafiq Salahudin ALSD1252604033
No. 3276041209180004
Jakarta, 12 September 20186
Jl Tampak Siring X P5 No.7, Graha Cinere 2, RT05 RW13, Kelurahan Limo, Kecamatan Limo, Kota Depok
0852-1524-0065
45
34
Tengku Muhammad Abrar Alamsyah
LSD1252604034
No. 3174091909170008
Jakarta, 19 September 20177
Mutiara Matoa Residence Kav. 20, Jl. Aselih Raya RT.009/001, Kel. Cipedak, Kec. Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta. Kode Pos: 12630
0813-8050-5004
46
35Tsabina Haneen SeraphiraPSD1252604035
No. 3174095701190007
Jakarta, 17 Januari 20196
Jl Perjuangan III, RT011 RW01, Kelurahan Cipedak, Kecamatan Jagakarsa, Kota Jakarta Selata, Provinsi DKI Jakarta, Kode Pos 12630
0878-8878-8787
47
36Viddy Sandry MalaikaPSD1252604036
No. 3174106412180009
Depok, 24 Desember 20186
Jl. Pendowo Raya, Hj. Niin RT.002/009, Kel. Limo, Kec. Limo, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat. Kode Pos: 16531
0812-9175-9579
48
37Xavier Reyes AlfarizyLSD1252604037
No. 3515080609180004
Sidoarjo, 06 September 20186
Jl. Pondok Sidokare Asri BX-17, Sidoarjo RT.58/15, Kel. Sidokare, Kec. Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur. Kode Pos: 61214
0822-3008-3066
49
38Yosh Altamis TariganSD1252604038
No. 1471103012180001
Jakarta, 30 Desember 20186
Jl Pusaka v, Komplek Bumi Pusaka Cinere, RT035 RW010 Kelurahan Gandul, Kecamatan Cinere, Kota Depok Kode Pos 16512
0822-8364-3628
50
39Yusufa Darma JatiLSD1252604039
No. 3276092811180001
Jakarta, 28 November 20186
Jl. Krukut Raya No. 9A RT.01/07 Kel. Krukut, Kec. Limo, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat. Kode Pos: 16512
0813-9027-6297
51
40Zyva Mishka AisywaryaPSD1252604040
No. 3276064706190001
Bojonegoro, 07 Juni 20196
Jl Purwa Madya II Blok V No.16 Cipedak Jagakarsa RT07 RW06, Kelurahan cipedak, kec.Jagakarsa, Jakarta Selatan
0812-2073-0396
52
400623
53
411423
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107