ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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Pssst! On ne vous autorisera pas à modifier le document, vous devez le télécharger!
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Veuillez télécharger le formulaire suivant, le compléter et l'envoyer par courriel à karine.legare@culture-quebec.qc.ca
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Culture Capitale-Nationale et Chaudière-Appalaches
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PROGRAMME d'aide à la mobilité
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Demande de remboursement
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SVP nous fournir vos coordonnées bancaires pour un dépôt
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IDENTIFICATION
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Prénom et nom
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Adresse complète:
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Titre de la formation
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Date(s):
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Courriel (obligatoire)
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FRAIS DE SÉJOUR ET DE DÉPLACEMENT -Frais remboursés pour les participant.e.s résidant à plus 100 Km du lieu de formation Dépenses taxes incluses
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Si convenu dans l'entente:
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Transport automobile – entre 201 et 300 km = 128 $, 301 km et plus, 192 $
$0,00
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(facture d'essence obligatoire pour prouver votre déplacement en voiture)
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Perdiem (pour chaque journée complète de formation) avec hébergement. Un perdiem accordé par jour de formation.
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Nombre de jour _____ X 66,65 $
Total$0,00
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Formation d’une durée moindre qu’une journée sans hébergement
Total$0,00
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Déjeuner: jusqu’à 14,95 $ maximum*
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Dîner: jusqu’à 20,60 $ maximum*
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Souper: jusqu’à 31,10 $ maximum*
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* avec pièces justificatives pour les repas (taxes et pouboires incluent). Alcool non admissible.
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Total$0,00
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LES COPIES DE FACTURES INCOMPLÈTES ET NON LISIBLES SERONT REJETÉES
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FRAIS DE SÉJOUR ET DE DÉPLACEMENT -Frais remboursés pour les participant.e.s résidant à plus 100 Km du lieu de formation Dépenses taxes en sus
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Hébergement à l'hôtel ou autres établissements Facture obligatoire
Total$0,00
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(voir les montants admissibles pour chacune des régions du Québec dans le détail des
Taxes hébergement (3,5%)
$0,00
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remboursements admissibles)
TPS$0,00
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https://www.culture-quebec.qc.ca/programme-daide-a-la-mobilite/
TVQ$0,00
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Location de voiture + essence (factures obligatoires)
$0,00
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Autobus, train, transport en commun (factures obligatoires)
$0,00
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Stationnement$0,00
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TPS$0,00
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TVQ$0,00
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Total$0,00
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Total de la demande de remboursement :
Total$0,00
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Montant remboursé (85 %)
$0,00
50
Montant assumé par le participant.e (15%)
$0,00
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Frais de gestion de 10 %
$0,00
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En signant ce formulaire, vous nous garantissez que vous n'avez pas obtenu un autre financement public pour de mêmes dépenses.
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Signature : _______________________________________
Date : _______________________
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À compléter et à remettre accompagnée des pièces justificatives à karine.legare@culture-quebec.qc.ca
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Culture Capitale-Nationale et Chaudière-Appalaches
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310, boul. Langelier, bur. 120, Québec (Québec) G1K 5N3
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418 523-1333 poste 228
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SI vous souscrivez aux taxes, veuillez nous mettre ci-après vos numéros de taxes, sinon, inscrivez « sans objet ».
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No de TPS
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No de TVQ
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