ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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ANEXO I - DISPOSICION Nº 03/2016
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1
DNI o LE o LC
C.U.I.L.
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Declaración Jurada
7
de Cargos y Actividades
Lugar de nacimiento
8
Fecha nacimiento
9
2APELLIDOS (completos)
NOMBRES (completos)
10
11
3DomicilioLocalidad
12
Provincia
13
Datos Relacionados con las Funciones, Cargos y Ocupaciones
14
Repartición donde presta servicios
Lugar donde desempeña sus funciones
15
4Repartición
Domicilio Repartición
16
C.P.E. - Distrito Escolar IX
17
Dependencia
Funciones que desempeña
18
19
20
21
22
Fecha de ingreso:
23
Cumple
Sueldo o Retribución (Bruto)
24
Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos
25
26
Lugar Fecha
27
En otra repartición nacional, provincial y/o municipal
28
5Repartición
Domicilio Repartición
29
C.P.E. Distrito Escolar IX
30
Dependencia
Funciones que desempeña
31
32
33
34
35
Fecha de ingreso:
36
Cumple...........horas semanales
Sueldo o Retribución (Bruto)
37
Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos
38
39
Lugar Fecha
40
En otra repartición nacional, provincial y/o municipal
41
6Repartición
Domicilio Repartición
42
C.P.E. Distrito Escolar IX
43
Dependencia
Funciones que desempeña
44
45
46
47
48
Fecha de ingreso:
49
Cumple.............horas semanales
Sueldo o Retribución (Bruto)
50
Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos
51
52
Lugar Fecha
53
Percepción de Pasividades (Jubilaciones, Pensiones, Retiros, etc.)
54
7
En caso de alguna pasividad establecer:
55
Tipo
Institución o Caja que lo abona
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57
58
Desde que fechaImporte
59
Determinar si percibe el beneficio o si ha sido suspendido a pedido del titular
60
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76
77
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80
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84
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87
88
89
90
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92
93
94
95
96
97
98
99
100