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3 | ANEXO I - DISPOSICION Nº 03/2016 | |||||||||||||||||||||||||
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5 | 1 | DNI o LE o LC | C.U.I.L. | |||||||||||||||||||||||
6 | Declaración Jurada | |||||||||||||||||||||||||
7 | de Cargos y Actividades | Lugar de nacimiento | ||||||||||||||||||||||||
8 | Fecha nacimiento | |||||||||||||||||||||||||
9 | 2 | APELLIDOS (completos) | NOMBRES (completos) | |||||||||||||||||||||||
10 | ||||||||||||||||||||||||||
11 | 3 | Domicilio | Localidad | |||||||||||||||||||||||
12 | Provincia | |||||||||||||||||||||||||
13 | Datos Relacionados con las Funciones, Cargos y Ocupaciones | |||||||||||||||||||||||||
14 | Repartición donde presta servicios | Lugar donde desempeña sus funciones | ||||||||||||||||||||||||
15 | 4 | Repartición | Domicilio Repartición | |||||||||||||||||||||||
16 | C.P.E. - Distrito Escolar IX | |||||||||||||||||||||||||
17 | Dependencia | Funciones que desempeña | ||||||||||||||||||||||||
18 | ||||||||||||||||||||||||||
19 | ||||||||||||||||||||||||||
20 | ||||||||||||||||||||||||||
21 | ||||||||||||||||||||||||||
22 | Fecha de ingreso: | |||||||||||||||||||||||||
23 | Cumple | Sueldo o Retribución (Bruto) | ||||||||||||||||||||||||
24 | Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos | |||||||||||||||||||||||||
25 | ||||||||||||||||||||||||||
26 | Lugar | Fecha | ||||||||||||||||||||||||
27 | En otra repartición nacional, provincial y/o municipal | |||||||||||||||||||||||||
28 | 5 | Repartición | Domicilio Repartición | |||||||||||||||||||||||
29 | C.P.E. Distrito Escolar IX | |||||||||||||||||||||||||
30 | Dependencia | Funciones que desempeña | ||||||||||||||||||||||||
31 | ||||||||||||||||||||||||||
32 | ||||||||||||||||||||||||||
33 | ||||||||||||||||||||||||||
34 | ||||||||||||||||||||||||||
35 | Fecha de ingreso: | |||||||||||||||||||||||||
36 | Cumple...........horas semanales | Sueldo o Retribución (Bruto) | ||||||||||||||||||||||||
37 | Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos | |||||||||||||||||||||||||
38 | ||||||||||||||||||||||||||
39 | Lugar | Fecha | ||||||||||||||||||||||||
40 | En otra repartición nacional, provincial y/o municipal | |||||||||||||||||||||||||
41 | 6 | Repartición | Domicilio Repartición | |||||||||||||||||||||||
42 | C.P.E. Distrito Escolar IX | |||||||||||||||||||||||||
43 | Dependencia | Funciones que desempeña | ||||||||||||||||||||||||
44 | ||||||||||||||||||||||||||
45 | ||||||||||||||||||||||||||
46 | ||||||||||||||||||||||||||
47 | ||||||||||||||||||||||||||
48 | Fecha de ingreso: | |||||||||||||||||||||||||
49 | Cumple.............horas semanales | Sueldo o Retribución (Bruto) | ||||||||||||||||||||||||
50 | Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos | |||||||||||||||||||||||||
51 | ||||||||||||||||||||||||||
52 | Lugar | Fecha | ||||||||||||||||||||||||
53 | Percepción de Pasividades (Jubilaciones, Pensiones, Retiros, etc.) | |||||||||||||||||||||||||
54 | 7 | En caso de alguna pasividad establecer: | ||||||||||||||||||||||||
55 | Tipo | Institución o Caja que lo abona | ||||||||||||||||||||||||
56 | ||||||||||||||||||||||||||
57 | ||||||||||||||||||||||||||
58 | Desde que fecha | Importe | ||||||||||||||||||||||||
59 | Determinar si percibe el beneficio o si ha sido suspendido a pedido del titular | |||||||||||||||||||||||||
60 | ||||||||||||||||||||||||||
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62 | ||||||||||||||||||||||||||
63 | ||||||||||||||||||||||||||
64 | ||||||||||||||||||||||||||
65 | ||||||||||||||||||||||||||
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100 | ||||||||||||||||||||||||||