ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCCCDCECFCGCHCICJCKCLCMCNCOCPCQCRCSCTCUCV
1
 BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCCCDCECFCGCHCICJCKCLCMCNCOCPCQCRCSCTCU
2
3
NB: Pengisian link ini dianjurkan untuk kasus sebagai berikut.
4
1. Perdarahan
5
2. Pre eklampsia
6
3. Eklampsia
7
NONAMA KOLOMCARA PENGISIANDEFINISI
8
1NOAngkaNomer urut pasien dalam register. Nomer ini tidak berhubungan dengan nomer rekam medis
9
2TANGGAL MASUKAngkaTanggal dan waktu pasien masuk RS (format : Tanggal/ bulan/ Tahun, Jam/ menit)
10
3NAMA PASIENTeksNama lengkap pasien
11
4UMURAngkaMasukkan umur pasien dalam hitungan tahun sesuai dengan hari ulang tahun yang terakhir
12
5NO. RMAngkaMasukkan nomer rekam medis sesuai yang telah diberikan dari RS
13
6NO. TELEPHONEAngkaMasukkan nomer telepon yang dapat dihubungi saat ini
14
7TANGGAL BERSALINAngkaCatat tanggal dan waktu kapan ibu melahirkan (format : tanggal/ bulan/ tanggal, Jam: menit
15
8FASYANKES PERUJUKTeksNama Fasyankes yang merujuk
16
9RUJUKANTeksCatat diagnosa mengapa ibu dirujuk
17
10KONDISI AWAL MASUKTeksKeadaan pasien ketika datang ke RS
18
11ALAMAT RUMAH: JALANTeksAlamat tempat tinggal pasien. Nama jalan disebutkan dengan jelas
19
12ALAMAT RUMAH: RTAngkaAlamat tempat tinggal pasien. RT disebutkan dengan jelas
20
13ALAMAT RUMAH: RWAngkaAlamat tempat tinggal pasien. RW disebutkan dengan jelas
21
14ALAMAT RUMAH: DESA/KELURAHANTeksAlamat tempat tinggal pasien. nama desa/kelurahan disebutkan dengan jelas
22
15ALAMAT RUMAH: KECAMATANTeksAlamat tempat tinggal pasien. nama kecamatan disebutkan dengan jelas
23
16TANGGAL PULANGAngkaTanggal dan waktu pasien keluar RS (format : Tanggal/ bulan/ Tahun, Jam/ menit)
24
17LAMA HARI PERAWATANAngkaJumlah hari mulai pasien masuk sampai keluar RS
25
18DIAGNOSATeksCatat diagnosa sesuai kondisi ibu saat ini
26
19SC√
Salah satu jenis persalinan ibu. Berikan tanda pada kolom jika ibu bersalin dengan SC. jika ibu bersalin secara spontan. jika partus di luar RS maka ditulis di luar
27
20PARTUS NORMAL√
Salah satu jenis persalinan ibu. Berikan tanda pada kolom jika ibu bersalin secara spontan. jika partus di luar RS maka ditulis di luar
28
21VACCUM EKSTRAKSI√
Salah satu jenis persalinan ibu. Berikan tanda pada kolom jika ibu bersalin dengan Vacum Ekstraksi. jika ibu bersalin secara spontan. jika partus di luar RS maka ditulis di luar
29
22EKSTRAKSI FORCEPS√
Salah satu jenis persalinan ibu. Berikan tanda pada kolom jika ibu bersalin dengan forcep. jika ibu bersalin secara spontan. jika partus di luar RS maka ditulis di luar
30
23OBAT PULANG RAWATTeksBoleh lebih dari satu terapi yang diberikan pada ibu setelah dirawat di RS
31
24KEADAAN UMUMTeksKeadaan ibu saat ini
32
25TEKANAN DARAHAngkaHasil pemeriksaan dalam satuan mmHg
33
26NADIAngkaHasil pemeriksaan berapa kali dalam 1 menit
34
27PERNAFASANAngkaHasil pemeriksaan berapa kali dalam 1 menit
35
28SUHU TUBUHAngkaHasil pemeriksaan dalam satuan Celcius
36
29TFUTeksHasil Pemeriksaan dijelaskan tinggi fundus
37
30KONTRAKSI UTERUSTeksHasil Pemeriksaan kontraksi uterus keras/lembek
38
31LOCHEATeksTuliskan jenis pengeluaran cairan pervaginam dan jenis lochea
39
32PERDARAHANTeksTuliskan pengeluaran perdarahan berapa cc
40
33LUKA OPERASITeksJelaskan kondisi Luka operasi apakah infeksi atau tidak
41
34PERINEUMTeksKeadaan Perineum pada saat pemeriksaan
42
HASIL LABFotoUpload Hasil laboratorium dan beri nama file no. RM dan Nama Pasien
43
35Selanjutnya salin link sesuai uploadan foto
44
36JADWAL KONTROLAngkaTanggal kontrol ke rumah sakit
45
37KONDISI BAYITeksJelaskan kondisi bayi (sehat, Sakit, Meninggal)
46
38TANGGAL KUNJUNGANAngkaTuliskan tanggal-bulan-tahun saat kunjungan
47
39KECUKUPAN TIDUR IBUAngkaTuliskan berapa jam rata-rata ibu tidur setiap hari
48
40NYENYAK√Centang apabila ibu mengiyakan tidur nyenyak
49
41KURANG NYENYAK√Centang apabila ibu mengiyakan tidur kurang nyenyak
50
42TIDAK NYENYAK√Centang apabila ibu mengiyakan tidur tidak nyenyak
51
43MAKAN BERAPA KALI SEHARIAngkaBerapa kali makan dalam sehari
52
44WAKTU LUANG : TIDAK ADA√Centang apabila ibu mengatakan tidak ada waktu luang
53
45WAKTU LUANG : SEDIKIT√Centang apabila ibu mengatakan sedikit waktu luang
54
46WAKTU LUANG : CUKUP√Centang apabila ibu mengatakan cukup waktu luang
55
47AKTIVITAS WAKTU LUANGTeksJelaskan aktivitas yang dilakukan ibu ketika luang
56
48SIAPA KELUARGA YANG MEMBANTU IBUTeksSebutkan keluarga yang membantu ibu dalam beraktivitas
57
49MENETEK SANGAT BAIK√Centang jika bayi menetek sangat baik (Perlekatan, payudara kosong)
58
50KESULITAN MENETEK√Centang jika bayi kesulitan menetek (Perlekatan tidak baik, bingung puting, puting lecet)
59
51KEADAAN PAYUDARATeksKeadaan payudara saat pemeriksaan (putting lecet, bendungan asi, enggorgement)
60
52BAKAngkaBerapa kali dalam sehari
61
53BABAngkaBerapa kali dalam sehari
62
54KEADAAN TALI PUSATTeksTulis salah satu keadaan tali pusat (kering/basah dan lepas/belum lepas)
63
55KEADAAN UMUMTeksKeadaan umum pada pemeriksaan (baik,cukup)
64
56KONDISI PSIKISTeksKondisi Psikologis ibu
65
57TEKANAN DARAHAngkaHasil pemeriksaan
66
58NADIAngkaHasil pemeriksaan dalam 1 menit
67
59PERNAPASANAngkaHasil pemeriksaan dalam 1 menit
68
60SUHU TUBUHAngkaHasil pemeriksaan
69
61TFUTeksHasil pemeriksaan
70
62KONTRAKSI UTERUSTeksDisebutkan kontraksinya
71
63PENGELUARAN PERVAGINAMTeksDisebutkan jenis lochea
72
64LUKA OPERASITeksDisebutkan basah/kering
73
65PERINEUMTeksKeadaan Perineum pada saat pemeriksaan dan jenis lokea
74
66PUSKESMAS PEMERIKSATeksCatat nama puskesmas yang memeriksa
75
67TANGGAL KUNJUNGANAngkaTuliskan tanggal-bulan-tahun saat kunjungan
76
68KECUKUPAN TIDUR IBUAngkaTuliskan berapa jam rata-rata ibu tidur setiap hari
77
69NYENYAK√Centang apabila ibu mengiyakan tidur nyenyak
78
70KURANG NYENYAK√Centang apabila ibu mengiyakan tidur kurang nyenyak
79
71TIDAK NYENYAK√Centang apabila ibu mengiyakan tidur tidak nyenyak
80
72MAKAN BERAPA KALI SEHARIAngkaBerapa kali makan dalam sehari
81
73WAKTU LUANG : TIDAK ADA√Centang apabila ibu mengatakan tidak ada waktu luang
82
74WAKTU LUANG : SEDIKIT√Centang apabila ibu mengatakan sedikit waktu luang
83
75WAKTU LUANG : CUKUP√Centang apabila ibu mengatakan cukup waktu luang
84
76AKTIVITAS WAKTU LUANGTeksJelaskan aktivitas yang dilakukan ibu ketika luang
85
77SIAPA KELUARGA YANG MEMBANTU IBUTeksSebutkan keluarga yang membantu ibu dalam beraktivitas
86
78MENETEK SANGAT BAIK√Centang jika bayi menetek sangat baik (Perlekatan, payudara kosong)
87
79KESULITAN MENETEK√Centang jika bayi kesulitan menetek (Perlekatan tidak baik, bingung puting, puting lecet)
88
80KEADAAN PAYUDARATeksKeadaan payudara saat pemeriksaan (putting lecet, bendungan asi, enggorgement)
89
81BAKAngkaBerapa kali dalam sehari
90
82BABAngkaBerapa kali dalam sehari
91
83KEADAAN TALI PUSATTeksTulis salah satu keadaan tali pusat (kering/basah dan lepas/belum lepas)
92
84KEADAAN UMUMTeksKeadaan umum pada pemeriksaan (baik,cukup)
93
85KONDISI PSIKISTeksKondisi Psikologis ibu
94
86TEKANAN DARAHAngkaHasil pemeriksaan
95
87NADIAngkaHasil pemeriksaan dalam 1 menit
96
88PERNAPASANAngkaHasil pemeriksaan dalam 1 menit
97
89SUHU TUBUHAngkaHasil pemeriksaan
98
90TFUTeksHasil pemeriksaan
99
91KONTRAKSI UTERUSTeksDisebutkan kontraksinya
100
92PENGELUARAN PERVAGINAMTeksDisebutkan jenis lochea