ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
 TRƯỜNG ĐẠI HỌC
2
KINH DOANH VÀ CÔNG NGHỆ HÀ NỘI
3
 PHÒNG Y TẾ
4
PHIẾU ĐĂNG KÝ MUA THẺ BHYT HSSV
5
NĂM HỌC 2022-2023
6
1.Họ và tên (Ghi chữ in hoa):……………………………………………………………………………
7
2.Ngày /tháng /năm sinh:……………………………………Giới tính: Nam/Nữ……………
8
3.Lớp:………………Mã sinh viên:…....………………..SĐT:……………………………….
9
4.Số chứng minh thư hoặc Thẻ căn cước:………………...…………………………………….
10
5.Mã số thẻ BHYT hoặc mã số BHXH nếu có (Ghi cả chữ và số)…………………………………………………………..
11
……………………………………….…………………………………………………………
12
Giá trị sử dụng thẻ từ ngày:……………………………………………………………………
13
6.Địa chỉ theo thẻ căn cước công dân hoặc chứng minh thư nhân dân
14
Thị trấn/Phường/XãThành phố/Quận/ Thị xã/HuyệnTỉnh/Thành phố
15
16
Họ tên Bố:…………………………………………………………………………………………………
17
Họ tên Mẹ:…………………………………………………………………………………………………
18
Họ tên chủ hộ sổ hộ khẩu………………………………………………………………………………….
19
 Hà nội, ngày tháng năm 20
20
 Người kê khai
21
 (Ký, ghi rõ họ tên)
22
23
24
25
26
27
Lưu ý:
28
1. Sinh viên (Bắt buộc) điền đầy đủ thông tin vào tờ khai khi đăng ký mua thẻ BHYT tại Trường. Sinh viên
29
2. Nếu Sinh viên mất thẻ thì tra cứu theo đường link. Sau đó lấy Mã số BHXH (10 số ghi vào mục 5)
30
https://bit.ly/3NEhj6x
31
3. Đối với sinh viên thuộc diện chính sách được cấp thẻ tại địa phương mà vẫn còn hạn thẻ có mã (HD,BT,HN,DT
32
,DK,XD,TS,TC) THÌ KHÔNG ĐĂNG KÝ MUA TẠI TRƯỜNG ĐƯỢC
33
4. Cách tra hạn thẻ bảo hiểm y tế
34
https://bit.ly/3v7SVTD
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100