ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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新規申し込み依頼書年　　 　月　　　　日
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3
ご住所
4
5
ご依頼者様名
6
7
お客様ご記入欄
※ご契約名称のご記入をお願い致します。
8
9
ご依頼者様名
10
（会社名）様
11
　
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ご依頼者様ご住所
14
（会社ご住所）
15
＊ﾋﾞﾙなどの場合は、ﾋﾞﾙ名及びお部屋番号のご記入をお願いいたします。
16
ご担当者名　お電話番号　（ 　） 　　－
17
＊当方よりご連絡を差し上げる際のご担当者をご記入下さい。
ＦＡＸ番号　（ 　） 　　－
18
お取扱開始予定日令和　　 年　　月日より
（　　月　　日の夜間より開始）
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20
回収場所（屋号）様
21
＊屋号がある場合は、ご記入をお願い致します。
22
23
回収場所（ご住所）
24
＊ﾋﾞﾙなどの場合は、ﾋﾞﾙ名及びお部屋番号のご記入をお願いいたします。
25
ご担当者名　お電話番号　（ 　） 　　－
26
（回収場所）
＊当方よりご連絡を差し上げる際のご担当者をご記入下さい。
ＦＡＸ番号　（ 　） 　　－
27
貴店舗　営業時間回収場所の略地図
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ごみの排出時間パルム
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～24：00まで
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回　収　曜　日　他
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夜間　　毎日
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貴店舗　定休日
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推　定　排　出　量武蔵小山駅中原街道
40
可　　燃
(週当たり）		㍑袋で
41
袋
42
不　　燃
(週当たり）		㍑袋で
43
袋
44
ビン・カン
(週当たり）		㍑袋で
45
袋
46
ダンボール
(週当たり）
47
枚
＊目標物などできるだけ詳しくご記入をお願いいたします。
48
初回ごみ袋購入枚数
49
　　備　　　　　　考
50
（ゴミの排出場所）
51
（袋のまま・ﾎﾟﾘﾊﾞｹﾂ）
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53
〒144-0033
東京都大田区東糀谷5-2-16
54
株式会社 ケイエスアイ
55
　　　　ＴＥＬ(03)3744-7750
56
　　　　FAX(03)3744-7970
57
会社使用欄発注先番号No.
58
現場ｺｰﾄﾞNo.検印精査属性登録受付者
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ご依頼受付日
60
属性登録日
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お手続き完了日
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