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38° Versión 3 Horas de Puerto Natales 2021Enviar ficha completa, con comprobante de pago de inscripcion al correo: clubcapsnatales@gmail.com
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NOMBRE DE PILOTO O PEÑA (si participan 2 pilotos colocar solo nombre de la peña)
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CATEGORIA
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DATOS VEHICULOS PARTICIPANTE
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PROPIETARIO
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MARCAMODELOAÑO
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N° MOTORN° CILINDROS
CILINDRADA CM³
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CONCURRENTE
RUT
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PILOTOANTECEDENTESNAVEGANTE O SEGUNDO PILOTO
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NOMBRES
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APELLIDOS
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FECHA DE NACIMIENTO
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RUT
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NACIONALIDAD
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DOMICILIO
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CIUDAD
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CELULAR
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CORREO ELECTRONICO
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CLUB QUE REPRESENTA
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GRUPO SANGUINEO
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ALERGIAS
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ENFERMEDADES
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MEDICAMENTOS
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FIRMA
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Declaramos conocer reglamentos FIA,FADECH, ARAAD, CAPS Y RPP, comprometiendonos a respetarlos y acatarlos, aceptando la ruta o circuito en el estado que se encuentra los dias de la compentencia. Quedo expresamente notificado que cualquier insulto, agresion o similar a alguien de la organizacion, previo, durante y despues del evento sera sancionado.
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VALOR INSCRIPCIÓN $ 40.000 MODO DE PAGO
TRANSFERENCIA
EFECTIVO
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TRANSFERENCIAS: CUENTA VISTA BANCO ESTADO N° 91570155976 RUT: 65.083.522-0 CLUB DE AUTOMOVILISMO PATAGONICO SUR
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