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「スポーツクラブＨＡＳＡＭＡ」個人登録申込書
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スポーツクラブＨＡＳＡＭＡ　御中
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◇登録申請者
令和　　年　　月　　日
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住　所〒　
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ふりがな
氏　名		性別男・女年齢
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生年月日T・S・H・R 　年　　月　　日
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連絡先ＴＥＬ(自宅)　 　　　‐ 　 　　　　‐　 　　　　　（携帯） 　　- 　　　　 - 　　　　
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　　ＦＡＸ　　　　　　‐　　　　　 ‐　　　　　　E－mail：
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 保護者記入欄　　　　（申請者が高校生以下の場合は記入をお願いします。）　　　　
「スポーツクラブＨＡＳＡＭＡ」に入部することを承諾いたします。
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　氏　　　名　：
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入部者との関係：
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※スポーツクラブＨＡＳＡＭＡより
　　記載していただいた個人情報につきましては、
　　「スポーツクラブＨＡＳＡＭＡ」の運営目的以外には使用いたしません。
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 1．記載された個人情報（住所・氏名・連絡先など）を、「スポーツクラブＨＡＳＡＭＡ」が
　　作成する名簿に記載することに同意します。
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 2.　規約第３章第６条（３）によりスポーツ傷害保険に加入します。
　但し活動中に傷害等の事故が起きた場合「スポーツクラブHASAMA」はスポーツ安全保険の対象
　　　範囲内でのみ対応する事に同意します。
　　　また、個人の意思でスポーツ傷害保険に加入しない場合は、活動中に傷害等の事故が起きた場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　 「スポーツクラブHASAMA」は一切の責任を負わないものとする事に同意します。　　　　　　
　　　　　　 　　
　　
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 3．「スポーツクラブＨＡＳＡＭＡ」の目指す目的・趣旨に賛同し登録いたします。
　　入部後は目的達成のための各種活動に参加・協力いたします。
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