ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
F.107
2
SURAT KUASA
3
DALAM PELAYANAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN
4
5
6
Pada hari ini
TanggalBulan
Tahun
bertempat di Babat, saya :
7
8
9
Nama Lengkap
:
.................................................................
10
NIK:
.................................................................
11
Tempat & Tanggal lahir/Usia
:
.................................................................
12
Pekerjaan
:
.................................................................
13
Alamat:
.................................................................
14
.................................................................
15
16
Memberikan kuasa kepada
:
17
Nama Lengkap
:
.................................................................
18
NIK:
.................................................................
19
Tempat & Tanggal lahir/Usia
:
.................................................................
20
Pekerjaan
:
.................................................................
21
Alamat:
.................................................................
22
.................................................................
23
24
Untuk mengisi formulir dalam pelayanan administrasi kependudukan, sesuai keterangan dan
25
kelengkapan persyaratan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya dikarenakan
26
kondisi saya dalam keadaan sakit, bekerja atau lainnya.*
27
28
29
30
Yang memberi kuasaYang diberi kuasa
31
32
33
MATRAI 10.000
34
35
36
37
..................................................................................................................................
38
39
*) Coret yang tidak sesuai
40
41
42
43
44
45
46
Form F. 107 Paten Kecamatan Babat
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100