Ficha Sífilis Seguimiento Clínico Binomio Madre Hijo 22-07-2025.V2.xlsx

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10												Versión: 2
11				Ficha para el seguimiento clínico a la gestante con sífilis y su hija o hijo expuesto
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13												Fecha: 22-07-2025
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16	ETMI-PLUS Estrategia para la Eliminación de la Transmisión Materno Infantil de la sífilis congénita
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18		IDENTIFICACIÓN DE LA GESTANTE CON DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS
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20		TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN. Seleccione con una X la opción que aplique
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22			CC		CE	DE			PE		SC		MS
23			TI		PA	PT			CD		RC		AS
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25		NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
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27		NOMBRE Y APELLIDOS DE LA GESTANTE CON DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS
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29		Primer apellido:
30
31		Segundo apellido:
32
33		Primer nombre:
34
35		Segundo nombre:
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37		FECHA DE NACIMIENTO
38								AAAA-MM-DD
39
40		PAIS DE NACIMIENTO
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42		Pais de residencia:
43
44		Departamento/distrito de residencia:
45
46		Municipio de residencia:
47
48		ÁREA DE OCURRENCIA DEL CASO. Seleccione con una X la opción que aplique
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50			Cabecera municipal
51			Centro poblado
52			Rural disperso
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54		DATOS DE UBICACIÓN DE LA GESTANTE CON SÍFILIS
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56		Dirección de residencia:
57
58		Teléfono:
59
60		Correo electrónico:
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62		PERTENENCIA ÉTNICA. Seleccione con una X la opción que aplique
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64			Indígena							Palenquero
65			Rrom, Gitanos							Negro, mulato afrocolombiano
66			Raizal							Otro
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68		Si la pertenencia étnica es indígena, indique el pueblo al que pertenece:
69
70		GRUPO POBLACIONAL. Seleccione con una X las opciones que apliquen
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72			Desplazado				Persona privada de la libertad
73			Migrante				Persona en condición de discapacidad
74			Víctima de violencia armada				Centro psiquiátrico
75			Habitante de calle				Otros grupos poblacionales
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77		TIPO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD. Seleccione con una X la opción que aplique
78
79			Contributivo
80			Subsidiado
81			Excepción
82			Especial
83			No asegurado
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85		Codigo aseguradora del Plan de Beneficios:
86
87		Nombre aseguradora del Plan de Beneficios:
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89	PRIMER REPORTE: Control prenatal, diagnóstico y tratamiento durante la gestación
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91		NOMBRE DE LA IPS QUE ATIENDE A LA GESTANTE
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95		Código habilitación de IPS que atiende a la gestante:
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97		GESTANTE RECIBE CONTROL PRENATAL								SI	NO
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99		Edad gestacional en semanas, al primer control prenatal:
100
101		FECHA PROBABLE DEL PARTO												2024/01/01
102								AAAA-MM-DD						2030/12/31
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104		MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS. Seleccione con una X la opción que aplique
105
106			Durante el embarazo actual
107			Posterior al parto
108
109		TIPO DE PRUEBA TREPONÉMICA UTILIZADA. Seleccione con una X la opción que aplique