ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
様式令和〇年〇月〇日
2
　　前橋市教育委員会教育長　様
3
※１
4
 令和８年度 中学校体育施設を休日に利用する地域クラブ申請書
5
6
利用中学校名前橋市立　　　　　　　　　　　中学校
7
ふりがな男子
or
女子
or
男女		※２
8
団体名
9
ふりがな代表者住所
10
代表者
氏　名		※３
11
連絡先
12
ふりがな連絡先※４
13
連絡責任者
氏　名		※３
14
Eメールアドレス※４
15
種目名利用場所
16

　構成員数
(申請時）		小学生中学生一般
(役員を含む)		指導者合計
17
学区内学区外
18
19
20
スポーツ保険
加入状況		※５
　□　　団体で加入　　　　　　□　　個人で加入
21
規約の有無※６
　 □　　有　　　　⇦必ずチェックを入れ、クラブ規約を提出してください。
22
　備　考
23
24
※１ 「休日」とは、土・日曜日及び祝日のことをいいます。
※２　チームが男子・女子等、わかるように記入してください。
※３　代表者と連絡責任者は異なる役員の方にしてください。
※４　確実に連絡を取ることができる連絡先とメールアドレスを
　　　記載してください。
※５　スポーツ保険には必ず加入しましょう。
※６　必ずチェックを入れ、クラブ活動規約を提出してください。
◎学校は本書を保管し、写しを学校教育課地域展開担当へ提出する。		学校登録処理日市教委登録処理日
25
26
　
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100