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1
 令和６年度尚志高等学校入学志願に関する調査書
2
受験番号
3
志　願　者ふりがな 性
別		志　願　先
　
　尚 志 高 等 学 校
全 日 制 の 課 程

次に該当する場合は
○で囲んでください。


特待併願（全教科､５教科）

学業推薦（全教科､５教科）

推薦併願（全教科､５教科） 		志願学科
4
氏　　　名 第一希望

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 　 　　　科
　（　 　）コース
5
6
7
8
生年月日平成　 　年　　 月　　 日生
9
10
 卒業年月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中学校
令和　　　年３月　　　　　　　　　　　　卒業　・　卒業見込		中学校第二希望

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　科
　（　　　　　　　　　）コース
11
令和　 　年３月
12
　　卒業　・　卒業見込
13
14
 卒業後の状況・その他
15
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学習の記録
各教科の		　　　　　　教科　　　　　　　　　　　
　学年		国 語社 会数 学理 科音 楽美 術保健体育技術・家庭外国語
（英語）
17
18
19
 １年
20
21
22
 ２年
23
24
25
 ３年
26
27
28
総合的な学習
の時間の記録		1　年 2　年 3　年
29
30
31
32

特
別
活
動
等
の
記
録		１　　　年２　　　年３　　　　年
33
学　級　活　動
34
35
36
37
生 徒 会 活 動
38
39
40
41
学　校　行　事
42
43
44
45
その他の活動
46
 出
欠
の
記
録		学年出席すべき日数欠席日数備　考長所・特技等の記録
47
1年遅刻＿ 回、 早退＿ 回
48
49
50
2年遅刻＿ 回、 早退＿ 回
51
52
53
3年遅刻＿ 回、 早退＿ 回
54
55
56
本書の記載に誤りのないことを証明します。
本書の記載に誤りのないことを証明します。
57
　　　　　　　　　令和　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　　日
 令和　 　 年　 月　 日
58
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立 中学校長
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記載責任者氏名
60
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96
97
98
99
100