| A | B | D | E | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | #DIV/0! | |||||||||||||||||||||||
2 | SEKSI / SUB BAGIAN | Instalasi/Urusan | NO | Sasaran Mutu | Target | Data 2026 | Catatan SPM | Keterangan | BUKTI DOKUMEN SPM | |||||||||||||||
3 | Januari | Februari | Maret | April | Mei | Juni | Juli | Agustus | September | Oktober | November | Desember | ||||||||||||
4 | Pelayanan Medis | Instalasi Gawat Darurat | 1 | Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||
5 | Target Pasien Setahun ; 3.872 ---> 322 / BULAN | 2 | Jam buka pelayanan gawat darurat | 24 jam | 24 jam | 24 jam | 24 jam | 24 jam | 24 jam | 24 jam | ||||||||||||||
6 | https://drive.google.com/drive/folders/1S_U2CmzeVHfNtZZSFJH7IrvlZNXzy8JL?usp=sharing | 3 | Pemberi Pelayanan Gawat Darurat yang bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/ GELS) dan masih berlaku | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | ||||||||||||||
7 | 4 | Ketersediaan tim Penanggulangan bencana | 1 Tim | 1 Tim | 1 Tim | 1 Tim | 1 Tim | 1 tim | 1 tim | |||||||||||||||
8 | 5 | Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat | ≤ 5 Menit | 1:42 | 1:30 | 1:10 | 1:00 | 1:20 | 1:10 | |||||||||||||||
9 | 6 | Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat | ≥ 70% | 91 | 98 | 98,75 | 99,64 | 99 | 99 | |||||||||||||||
10 | 7 | Kematian pasien <24 Jam | ≤ 2 Per seribu | 0 | 0 | 1 | 0 | 99 | 0 | |||||||||||||||
11 | 8 | Pasien Jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
12 | 9 | Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka | 239 | 251 | 282 | 267 | 247 | 273 | ||||||||||||||||
13 | Jumlah pasien | |||||||||||||||||||||||
14 | Instalasi Farmasi | 1 | Waktu tunggu pelayanan | |||||||||||||||||||||
15 | Target Pasien Setahun | a. Obat Jadi | ≤ 30 Menit | 5 menit | 6 menit | 10 menit | 8 menit | 7 menit | 5 menit | |||||||||||||||
16 | b. Obat Racikan | ≤ 60 Menit | 8 menit | 9 menit | 11 menit | 10 menit | 9 menit | 10 menit | ||||||||||||||||
17 | 2 | Tidak adanya kejadian kesalahan penggunaan obat | 100 % | 100% | 99.72% | 100% | 97.66% | 100% | 100% | |||||||||||||||
18 | 3 | Kepuasan Pelanggan | ≥ 80% | 96.75% | 96% | 98.50% | 99.91% | 94.61% | 89.75% | |||||||||||||||
19 | 4 | Penulisan Resep Sesuai Formularium | 128 RESEP | 128 resep | 128 resep | 128 resep | 128 resep | 128 resep | 128 resep | |||||||||||||||
20 | ||||||||||||||||||||||||
21 | BEDAH SENTRAL | 1. | Waktu tunggu operasi elektif | ≤ 2 hari | 1 hari | 1 hari | 1 hari | 1 hari | 1 hari | 1 hari | ||||||||||||||
22 | 2. | Kejadian kematian di meja operasi | ≤ 1 % | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||||||||||||||
23 | 3. | Tidak adanya kejadian operasi salah sisi | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
24 | 4. | Tidak adanya kejadian operasi salah orang | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
25 | 5. | Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
26 | 6. | Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
27 | 7. | Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube | ≤ 6% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||||||||||||||
28 | Instalasi Rawat Jalan | 1. | Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | https://drive.google.com/file/d/19n28F6-hm-OXcCxJyycQKEDL_ZwaWzb3/view?usp=drivesdk | |||||||||||||
29 | 2. | Ketersediaan Pelayanan | Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||||||||||||||
30 | 3. | Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa | Minimal | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||||||||||||||
31 | a. NAPZA | |||||||||||||||||||||||
32 | b. Gangguan Psikotik | |||||||||||||||||||||||
33 | c. Gangguan Neurotik | |||||||||||||||||||||||
34 | d. Gangguan Organik | |||||||||||||||||||||||
35 | 4. | Buka pelayanan sesuai ketentuan | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
36 | 5. | Waktu tunggu di rawat jalan | ≤ 60 menit | 45 Menit | 19 Menit | 17 menit | 17 menit | 16 MENIT | 17 MENIT | |||||||||||||||
37 | 6. | Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan | ≥ 90% | 96,95% | 96,53% | 96% | 95,50% | 97.63% | 97,035 | |||||||||||||||
38 | 7 | a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB (untuk RS yang telah melaksanakan TB DOTS) | 60% | 94% (pasien TB ckd | 90% (pasien anak) | 100% | 100% | 100% | 91% | |||||||||||||||
39 | b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit | 100% | 100% | 100% | 100% | 92% | 100% | |||||||||||||||||
40 | ||||||||||||||||||||||||
41 | ||||||||||||||||||||||||
46 | Rehabilitasi Medik | 1 | Kejadian Drop Out pasien fisioterapi | < 30 % | 6% | 12% | 9,2% | 18% | 8,24% | 5,9% | ||||||||||||||
47 | 2 | Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
48 | 3 | Kepuasan pelanggan | ≥ 90% | 99% | 99% | 99,2% | 94% | 98.0% | ||||||||||||||||
49 | Instalasi Kamar Jenazah | 1. | Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaran jenazah | ≤ 2 jam | 33 menit | 26 menit | 0 menit (tidak ada jenazah pada bulan maret) | 40 menit | 0 menit (tidak ada jenazah pada bulan mei) | 21 menit | ||||||||||||||
54 | Instalasi Radiologi | 1. | Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto | ≤ 3 jam | 2 jam 35 menit | 2 jam 10 menit | 2 jam 15 menit | 2 jam 6 menit | 1 jam 40 menit | 1 jam 38 menit | https://drive.google.com/drive/folders/16a25qmWgGyiDjjT0TEfV5br3NqlDjjj2?usp=sharing | |||||||||||||
55 | 2. | Pelaksana ekpertisi hasil pemeriksaan | 100 % | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
56 | 3. | kejadian kegagal pelayanan rontgen | ≤ 2 % | 1.84% | 1.88% | 1.35% | 1.24% | 1.04% | 1.70% | |||||||||||||||
57 | 4. | Kepuasan pelanggan | ≥ 80% | 99.00% | 98.25% | 93.50% | 93.75% | 91.11% | 90.19% | |||||||||||||||
59 | Instalasi Laboratorium | 1 | Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium | < 140 menit (manual) | 73,16 Menit | 72,57 Menit | 77,5 Menit | 72,06 Menit | 71,76 Menit | 76,69 Menit | ||||||||||||||
60 | 2 | Pelaksanaan Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | |||||||||||||||
61 | 3 | Tidak adanya Kesalahan Pemberian Hasil Pasien laboratorium | 100% | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | |||||||||||||||
62 | 4 | Kepuasan Pelanggan | ≥ 80% | 98,25% | 98.00% | 98.75 % | 99,89 % | 99.0 % | 100 % | |||||||||||||||
64 | RAWAT INAP LANTAI 1 (MELATI, MAWAR, KENANGA, DAHLIA DAN LAVENDER) | 1 | Pemberian pelayanan Rawat Inap | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | https://tr.ee/bGPq9P6JYO | |||||||||||||
65 | 2 | Dokter penanggung jawab pasien rawat inap | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
66 | 3 | Ketersediaan pelayanan rawat inap | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
67 | 4 | Jam Visite dokter spesialis | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
68 | 5 | Kejadian infeksi pasca operasi | ≤1,5% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||||||||||||||
69 | 6 | Angka Kejadian infeksi nosokomial | ≤1,5% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||||||||||||||
70 | 7 | Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
71 | 8 | Kematian pasien > 48 Jam | ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia) | 2 | 2 | 1 | 6 | 1 | 2 | |||||||||||||||
72 | 9 | Kejadian pulang paksa | ≤ 5 % | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||
73 | 10 | Kepuasan pelanggan | ≥ 90 % | 94.50% | 93.75% | 94.25% | 94% | 100% | 100% | |||||||||||||||
74 | 11 | Rawat Inap TB | ||||||||||||||||||||||
75 | a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB | ≥ 60% | ≥ 60% | ≥ 60% | ≥ 60% | ≥ 60% | ≥ 60% | ≥ 60% | ||||||||||||||||
76 | b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit | ≥ 60% | ≥ 60% | ≥ 60% | ≥ 60% | ≥ 60% | ≥ 60% | ≥ 60% | ||||||||||||||||
77 | 12 | Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa | Minimal a. NAPZA b. Gangguan Psikotik c. Gangguan Neurotik d. Gangguan Organik | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||||||||||||||
78 | 13 | Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
79 | 14 | Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 bulan | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
80 | 15 | Lamanya Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa | ≤ 6 minggu | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||||||||||||||
82 | IRNA (CENDANA & LILY) | 1 | Pemberi Pelayanan Rawat Inap | 100 % | 100 % | 100 % | 100% | 100% | 100% | 100% | ||||||||||||||
83 | 2 | Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap | 100 % | 100 % | 100 % | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
84 | 3 | Jam visite dokter spesialis | 100 % | 100 % | 100 % | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
85 | 4 | Kejadian infeksi pasca operasi | ≤1,5% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||||||||||||||
86 | 5 | Angka kejadian infeksi nosokomial | ≤1,5% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||||||||||||||
87 | 6 | Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian | 100% | 100 % | 100 % | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
88 | 7 | Kematian pasien >48 jam | ≤0,24%≤0,24/1000 | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||||||||||||||
89 | 8 | Kejadian pulang paksa | ≤5% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||||||||||||||
90 | 9 | Kepuasan Pelanggan Rawat Inap | ≥90% | 93.50% | 98.75% | 95,50% | 97.25% | 97,25% | 97,06% | |||||||||||||||
91 | 10 | Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS | 100 % | 100% | 100% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||||||||||||||
92 | INSTALASI ICU | 1 | Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 | ≤ 3% | 0 | 0 | 0 | 0 | 0% | 0% | ||||||||||||||
93 | 2 | Pemberi pelayanan Unit Intensif a. Dokter SP Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani b. 100% perawat minimal D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara (D4) | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
95 | INSTALASI GIZI | 1 | Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | ||||||||||||||
96 | 2 | Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien | ≤ 20% | 19,37% | 18,75% | 17,8% | 18,3% | 18,2% | 18,1% | |||||||||||||||
97 | 3 | Ketepatan pemberian diet kepada pasien | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
100 | IPSRS | 1 | Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat | ≥ 80% | 92% | 87,5% | 97% | 100% | 100% | 100% | ||||||||||||||
101 | 2 | Ketepatan waktu pemeliharaan alat | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
102 | 3 | ketepatan waktu kalibrasi alat | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
104 | REKAM MEDIS | 1 | Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
105 | 2 | Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | ||||||||||||||||
106 | 3 | Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan | Rerata ≤ 10 menit | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | ||||||||||||||||
107 | 4 | Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap. | Rerata ≤ 15 menit | 5 | 7 | 6 | 6 | 5 | ||||||||||||||||
108 | CSSD LAUNDRY | 1 | Adanya kejadian linen yang hilang | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | ||||||||||||||
109 | 2 | Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
110 | PPI | 1 | Ada anggota Tim PPI yang terlatih | Anggota Tim PPI yang terlatih 75% | 7,7% | 7,7% | 7,7% | 7,7% | 7.7% | 7,7% | ||||||||||||||
111 | 2 | Tersedia APD di setiap instalasi/departemen | 60% | 99% | 99% | 99% | 100% | 100% | 100% | |||||||||||||||
112 | 3 | Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI (Health Care Associated Infection) di RS (min 1 parameter) | 75% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100 | |||||||||||||||
113 | ||||||||||||||||||||||||
114 | ||||||||||||||||||||||||
115 | ||||||||||||||||||||||||