ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Προς την Ανωτάτη Συνομοσπονδία Πολυτέκνων Ελλάδος (ΑΣΠΕ)
2
3
μέσω του Συλλόγου Πολυτέκνων
ΕΟΠΑΑ.Μ. ΑΣΠΕ
4
5
ΑΙΤΗΣΗ ΜΕΤΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ
6
7
Παρακαλώ για την μετεγγραφή μου ΑΠΟ τα μητρώα του Συλλόγου
με Α.Μ. προηγούμενου Συλλ.
8
στα μητρώα του Συλλόγου ΕΟΠΑ
Νέος Α.Μ. Συλλ. ΕΟΠΑ
9
10
Σας παραθέτω παρακάτω τα στοιχεία της οικογενείας μου, την ορθότητα των οποίων βεβαιώνω.
(Συμπληρώνεται από την ΑΣΠΕ)
11
12
Προσέτι δηλώνω υπεύθυνα και ανεπιφύλακτα ότι:
13
α.
Δεν έχω εγγραφεί σε άλλο Σύλλογο Πολυτέκνων.
14
β.
Αποδέχομαι το καταστατικό του Συλλόγου σας.
15
γ.
Αποδέχομαι η συνδρομή προς το Σωματείο να παρακρατείται μέσω του Ο.Γ.Α., εφόσον αυτό είναι εφικτό.
16
δ.
Για οποιαδήποτε αλλαγή της οικογενειακής κατάστασης και των λοιπών στοιχείων υποχρεούμαι να σας ενημερώνω άμεσα.
17
ε.
Επιθυμώ να λαμβάνω ενημέρωση μέσω των στοιχείων επικοινωνίας μου.
18
στ.
Συγκατατίθεμαι όπως τα στοιχεία, που κάθε φορά καταθέτω, αποτελέσουν αντικείμενο επεξεργασίας από το Σύλλογο Πολυ-
19
τέκνων και την ΑΣΠΕ, καθώς επίσης να δοθούν σε άλλες αρχές, εφόσον ζητηθούν, σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 2472/1997,
20
συμπεριλαμβανομένων των τροποποιήσεων του Ν. 3471/2006, σχετικά με την «προστασία του ατόμου από την επεξεργασία των
21
δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα» και με τις διατάξεις του Κανονισμού της ΕΕ 2016/679, όπως εκάστοτε ισχύουν.
22
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΤΕΡΑΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗΤΕΡΑΣ
23
ΕΠΩΝΥΜΟ :
24
ΟΝΟΜΑ :
25
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ :
26
ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ :
27
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
28
ΔΗΜΟΤΗΣ ΔΗΜΟΥ :
29
ΙΘΑΓΕΝΕΙΑ :
30
ΑΝΑΠΗΡΙΑ :
31
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ :
32
ΘΡΗΣΚΕΥΜΑ :
33
ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ(*):
34
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ :
35
(Οδός)(Αριθμός)(Τ.Κ.)
(Πόλη)
(Οδός)(Αριθμός)(Τ.Κ.)(Πόλη)
36
ΤΗΛΕΦΩΝΑ :
37
(σταθερό)(κινητό)
(σταθερό)
(κινητό)
38
E-MAIL :
39
Α.Φ.Μ. :
40
Α.Μ.ΚΟΙΝΩΝ.ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
41
ΑΡΙΘΜ. ΜΗΤΡΩΟΥ Ο.Γ.Α.
42
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΕΚΝΩΝ
43
Α/ΑΕΠΩΝΥΜΟΟΝΟΜΑΠΑΤΡΩΝΥΜΟΦΥΛΟΗΜΕΡ ΓΕΝΝΜΗΝ ΓΕΝΝΕΤΟΣ ΓΕΝΝΟΙΚΟΓΕΝ. ΚΑΤΑΣΤ.ΑΝΑΠΗ-ΡΙΑΕΠΑΓΓΕΛΜΑΠΑΡΑΤΗ-ΡΗΣΕΙΣ (*)
44
1
45
2
46
3
47
4
48
5
49
6
50
7
51
8
52
9
53
54
Επισυνάπτονται :
Ο / Η / ΟΙ αιτ……….
55
Πρόσφατο πιστ/κό οικογ.κατάστασης ειδικού τύπου ΟΓΑ
56
Φωτοτυπίες αστ.ταυτοτήτων/διαβατηρίων/καρτών ομογενών γονέων
(ημερομηνία)
57
Ληξιαρχική πράξη γάμου
58
Ληξιαρχική πράξη γέννησης
59
Γνωμάτευση αναπηρίας 67% & άνω ισοβίως γονέα (αν υπάρχει)
(υπογραφή)
60
Γνωμάτευση αναπηρίας 67% & άνω ισοβίως τέκνου (αν υπάρχει)
61
Ληξιαρχική πράξη θανάτου
Ελέγχθηκαν τα παραπάνω στοιχεία και βεβαιώνουμε ότι πληρούν
62
Διαζευκτήριο
όλες τις προϋποθέσεις των άρθρων 5 και 6 του νόμου 3454/2006.
63
Δικαστική αποφάση
Υπόδειγμα ΑΣΠΕ 2018/05
64
Βεβαίωση σπουδών για τέκνα 23 έως 25 ετών
(ημερομηνία)
65
Δικαστ. απόφ. επιμέλειας τέκνων από άλλο γάμο
Ο Πρόεδρος
Ο Γεν. Γραμματέας
66
67
Σημείωση:
68
(*)
Αναγράφεται ο Δήμος όταν διαφέρει από του πατέρα,
69
τυχόν διαφορετικό όνομα γονέα, τυχόν θάνατος κλπ.
70
(υπογραφές και σφραγίδα Συλλόγου)
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100