ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAM
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作業員名簿
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（　　年　　月　　日作成)元請
確認欄
3
事業所の名称
4
所長名 本書面に記載した内容は、作業員名簿として安全衛生管理や
労働災害発生時の緊急連絡対応のために元請業者に提示する
ことについて、記載者本人は同意しています。		年　　　月　　　日
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一次会社名（　次)会社名
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代表者名代表者名
8
[建退共加入の有無　有・無][建退共加入の有無　　有・無]
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番号ふりがな職種＊１雇入年月日生年月日現住所（ＴＥＬ)最　近　の
健康診断日		血液型特　　　殊
健康診断日		健康保険７教　育・資　格・免　許入場年月日建退共手帳　所有の　有無
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年金保険８
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氏名経験年数年齢家族連絡先（ＴＥＬ)血　　圧種　　類雇入･職長
特別教育		技能講習免　許受入教育
実施年月日
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雇用保険９
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年　月　日年　月　日( - - )年　月　日年　月　日年　月　日有
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年歳( - - )～年　月　日無
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年　月　日年　月　日( - - )年　月　日年　月　日年　月　日有
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年歳( - - )～年　月　日無
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年　月　日年　月　日( - - )年　月　日年　月　日年　月　日有
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年歳( - - )～年　月　日無
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年　月　日年　月　日( - - )年　月　日年　月　日年　月　日有
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年歳( - - )～年　月　日無
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年　月　日年　月　日( - - )年　月　日年　月　日年　月　日有
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年歳( - - )～年　月　日無
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年　月　日年　月　日( - - )年　月　日年　月　日年　月　日有
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年歳( - - )～年　月　日無
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年　月　日年　月　日( - - )年　月　日年　月　日年　月　日有
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年歳( - - )～年　月　日無
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年　月　日年　月　日( - - )年　月　日年　月　日年　月　日有
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年歳( - - )～年　月　日無
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（注)１.＊印欄には次の記号を入れる。
２．作業員名簿に記載される作業員は、当該工事に従事する見込の者を必要最小限報告し、
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…現場代理人
…作業主任者（正副2名を選任すること)
…女性作業員
…18歳未満の作業員
　　追加の都度この様式で提出する。
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…主任技術者
…職　長
…安全衛生責任者
…能力向上教育（※)
…危険有害業務・再発防止教育
３．経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する。
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４．各社別に作成するのが原則だが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。
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（※)能力向上教育は、平成3年1月21日付旧労働省労働基準局基発第39号「安全衛生教育の推進について」により定められた職長等の「能力向上教育に準じた教育」を指す。
５．資格・免許等の写しを添付することになるが、その場で本証とチェック出来れば不要。
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６．建退共手帳所有の有無については、該当するものに○で囲む。
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７．左欄に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険）、右欄に健康保険被保険者証の番号の下４けた
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　（番号が４桁以下の場合は当該番号）を記載。上記の保険に加入しておらず、後期高齢者である等により、国民健康保険の適用
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　　除外である場合には、左欄に「適応除外」と記載。
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８．左欄に年金保険の名称（厚生年金、国民年金）を記載。各年金の受給者である場合は、左欄に「受給者」と記載。
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９．右欄に被保険者番号の下４けたを記載。（日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載）事業主である等により雇用
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　　保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載。
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