ABCDFGHIJKLMNOQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQBRBSBTBUBVBWBXBYBZCACBCC
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FONDO MIXTO PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LAS REGIONES DE COLOMBIA- FOMCOLOMBIA
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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE ASOCIADO TÉCNICO - PERSONA NATURAL O JURIDICA
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FECHA DE DILIGENCIAMIENTODÍAMESAÑOCIUDAD
DEPARTAMENTOINGRESE EL NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL SUSCRIPTOR
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TODOS LOS CAMPOS DE ESTE DOCUMENTO DEBEN QUEDAR COMPLETAMENTE DILIGENCIADOS. POR LO ANTERIOR, EN AQUELLOS ESPACIOS EN LOS CUALES NO TENGA INFORMACIÓN PARA RELACIONAR, POR FAVOR ESCRIBA N.A. (NO APLICA).
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CLASE DE VINCULACIÓNTIPO DE SOLICITUD
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[ ] ASOCIADO ADHERENTE [ ] ASOCIADO TÉCNICO [ ] PROVEEDOR [ ] ENLACE [ ] OTRO ¿Cuál? [ ] VINCULACIÓN [ ] ACTUALIZACIÓN
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[ ] ASOCIADO PERSONA NATURAL [ ] ASOCIADO PERSONA JURIDICA
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1. INFORMACIÓN GENERAL
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RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL
NIT
DV
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DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA NATURAL
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PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
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TIPO DE IDENTIFICACIÓN (C.C. Cédula Ciudadanía; C.E. Cédula Extranjería; P.A. Pasaporte; T.I. Tarjeta de Identidad; T.E. Tarjeta de Extranjería; R.C. Registro Civil)
C.C.[ ] C.E.[ ] P.A.[ ] T.I.[ ] T.E.[ ] R.C.[ ] OTRO [ ] _ No._
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FECHA DE EXPEDICIÓNLUGAR DE EXPEDICIÓN
FECHA DE EXPEDICIÓNLUGAR DE EXPEDICIÓN
NACIONALIDAD (SI ES EXTRANJERO)
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DÍAMESAÑODÍAMESAÑO
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POR SU CARGO O ACTIVIDAD :
1. ¿ES PERSONA POLÍTICAMENTE EXPUESTA (PPE) (DECRETO 1674 DE 2016)? SI [ ] NO [ ]
2. ¿ES REPRESENTANTE LEGAL DE ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL? SI [ ] NO [ ]
3 ¿GOZA DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO? SI [ ] NO [ ]
4. ¿MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? ESPECIFIQUE SI [ ] NO [ ]
5. ¿EXISTE ALGÚN VINCULO ENTRE USTED Y UNA PPE ? DILIGENCIE ANEXO 1 SI [ ] NO [ ]
6. ¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTROS PAÍSES? SI [ ] NO [ ]
EXPLIQUE 1,2,3,4,5,6:
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TIPO DE EMPRESA: [ ]PÚBLICA [ ]PRIVADA [ ]MIXTA [ ]SIN ANIMO DE LUCRO [ ]OTRA [ ] ¿CUÁL? No DE EMPLEADOS:
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ACTIVIDAD ECONÓMICA: [ ]INDUSTRIAL [ ]COMERCIAL [ ]TRANSPORTE [ ]CONSTRUCCIÓN [ ]AGRÍCOLA [ ]CIVIL [ ]SERVICIOS FINANCIEROS [ ]CIIU
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DIRECCIÓN OFICINA PRINCIPAL
CIUDAD
DEPARTAMENTO
PAÍS
TELÉFONO
CELULAR
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DIRECCIÓN SUCURSAL O AGENCIA
CIUDAD
DEPARTAMENTO
PAÍS
TELÉFONO
CELULAR
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DIRECCIÓN RESIDENCIA REPRESENTANTE LEGAL
CIUDAD
DEPARTAMENTO
PAÍS
TELÉFONO
CELULAR
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CORREO ELECTRÓNICO OFICINA
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL
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IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN (EN CASO DE REQUERIR MÁS ESPACIO DEBE ANEXAR UNA RELACIÓN) SI ES A SU VEZ PERSONA JURÍDICA QUE NO COTIZA EN BOLSA DE VALORES DILIGENCIE ANEXO 2 HASTA RELACIONAR LA (S) PERSONA (S) NATURAL (ES) QUE EJERCEN EL CONTROL.
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No.TIPO IDNÚMERO IDRAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO¿ ES O ESTÁ VINCULADO CON PPE*?
SÍ, ANEXO 1		¿ ES SUJETO DE TRIBUTACIÓN EN OTROS PAÍSES? Indique%
PARTICIPACIÓN
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1SI [ ] NO [ ]
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2SI [ ] NO [ ]
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3SI [ ] NO [ ]
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4SI [ ] NO [ ]
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5SI [ ] NO [ ]
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C.C. Cédula Ciudadanía; C.E. Cédula Extranjería; T.I. Tarjeta de Identidad; NIT. Número de Identificación Tributaria; PA. Pasaporte; SEN. Sociedad Extranjera.
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2. INFORMACIÓN FINANCIERA
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2.1. BALANCE2.2 INGRESOS Y EGRESOS
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TOTAL ACTIVOS ( A ) $_
TOTAL PASIVOS ( B ) $_
TOTAL PATRIMONIO ( A - B ) $_ 		INGRESOS MENSUALES $_
EGRESOS MENSUALES $_
OTROS INGRESOS MENSUALES $_
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CONCEPTO OTROS INGRESOS:
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2.3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
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REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI [ ] NO [ ]
[ ]EXPORTACIONES
[ ]INVERSIONES
[ ]TRANSFERENCIAS
[ ]PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR
[ ]IMPORTACIONES
[ ]OTROS
Cuál:
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TIPO DE PRODUCTOIDENTIFICACIÓN O NÚMERO DE PRODUCTOENTIDADMONTOMONEDAPAÍSCIUDAD
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ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS PÚBLICAMENTE EXPUESTAS
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VINCULO/ RELACIÓN*NOMBRES Y APELLIDOSTIPO IDNÚMERO DE IDENTIFICACIÓNNACIONALIDADENTIDADCARGOFECHA DE DESVINCULACIÓN
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ANEXO 2 - CONOCIMIENTO AMPLIADO DE ACCIONISTAS Y BENEFICIARIOS FINALES
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TIPO IDNÚMERO DE IDENTIFICACIÓNNOMBRES Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL% PART.NIT
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3. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES DE PÓLIZAS DE CUMPLIMIENTO O EXIGIBILIDAD DE GARANTIAS
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HA ESTADO VINCULADO A PROCESOS DE EXIGIBILIDAD DE GARANTIAS COMO CONTRATISTA O PROVEEDOR?
RELACIONE A CONTINUACIÓN LOS PROCESOS EN LOS QUE HA ESTADO VINCULADO EN LOS DOS (2) ÚLTIMOS AÑOS
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AÑORAMOCOMPAÑÍAVALORINDEMNIZACIÓN
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SI [ ]NO [ ]
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SI [ ]NO [ ]
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4. CESIÓN DE CONTRATO
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HA CEDIDO CONTRATO EN LOS ÚLTIMOS CINCO (5) AÑOS. RELACIONE A CONTINUACIÓN LOS CONTRATOS CEDIDOS.
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N° CONTRATOOBJETOEXPLIQUE EL MOTIVOVALORA QUIEN LO CEDIÓ
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5. INCUMPLIMIENTO DE CONTRATO
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LE HAN DECLARADO INCUMPLIMIENTO A UN CONTRATO EN LOS ÚLTIMOS CINCO (5) AÑOS. RELACIONE A CONTINUACIÓN LOS CONTRATOS INCUMPLIDOS.
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N° CONTRATOOBJETOEXPLIQUE EL MOTIVOVALORQUIÉN LO DECLARÓ
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6. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS
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DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO EN ESTE FORMATO ES VERAZ Y VERIFICABLE Y QUE TODOS LOS RECURSOS Y BIENES QUE POSEO LOS HE ADQUIRIDO DE MANERA LICITA Y PROVIENEN DE LA FUENTE QUE A CONTINUACIÓN DESCRIBO. (DAR DETALLE):
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7. AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y CENTRALES DE INFORMACIÓN, Y DEBER DE INFORMACIÓN
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Autoriza el Tratamiento de Datos Personales como lo indica la Ley 1581 de 2012. SI [ ] NO [ ]

a) De igual manera, autorizo de manera permanente a FOMCOLOMBIA a consultar, suministrar y reportar datos positivos o negativos de mi comportamiento comercial, crediticio y financiero a las diferentes centrales de información. y reportar antecedentes fiscales, disciplinarios y penales. SI [ ] NO [ ]

b) Realizar el tratamiento de datos sensibles de acuerdo con lo estipulado en el artículo 6° y 7° de la Ley 1581 de 2012, en especial, aquellos datos relacionados con niños, niñas y adolescentes, en el evento que llegue a suministrarlos. SI [ ] NO [ ]

c) Realizar el tratamiento de mis datos personales para labores de mercadeo, comercialización de seguros y encuestas de servicio. SI [ ] NO [ ]
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8. DOCUMENTOS REQUERIDOS
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1. Formulario de Inscripción de Asociado Técnico - Persona Natural - Persona jurídica. 2. Certificado de Existencia y Representación Legal actualizado no mayor a 30 días a la presentación para asociarse.
3. Acta de Posesión o nombramiento (en los casos que aplique)
4. Copia del Rut, Expedido por la DIAN
5. Formato único de hoja de vida persona jurídica DAFP diligenciada.
6. Formato único de declaración juramentada de bienes y rentas. 7. Fotocopia de la cédula de ciudadanía del representante legal.
8. Certificado de responsabilidad fiscal expedido por la Contraloría General de la República, Persona Jurídica y Representante Legal (Boletín Fiscal, artículo 60 de la Ley 610 de 2000 y el Decreto 267 de 2000)
9. Certificado de antecedentes disciplinarios, expedidos por la Procuraduría General de la Nación del Representante Legal.
10. Certificado de antecedentes judiciales expedido por la policía Nacional, del Representante Legal.
11. Certificado de Registro Nacional de Medidas Correctivas RNMC.
12. Certificado de la cuenta bancaria no mayor a treinta (30) días.
13. Estados financieros del 2023 (Del año anterior a la solicitud),
14. Anexar copia de Registro Único de Proponentes – RUP (certificado no mayor a treinta (30) días.)
15. Certificaciones y/o soportes de experiencia e idoneidad de tres contratos más representativos y cuadro de experiencia enumerado con el mismo consecutivo del RUP,
16. Certificado de inhabilidades e incompatibilidades.
17. Certificado de vigencia de la matrícula profesional (en los casos que aplique) para lo rep legales NOTA 1: Enviar Formulario de Inscripción Diligenciado con la documentación requerida al correo registroaliadostecnicos@fomcolombia.org.co
NOTA 2: Los integrantes de este selecto grupo de profesionales, declaran que conocen que de los montos totales destinados para cada proyecto, FOMCOLOMBIA descontará un porcentaje del (2%) al asociado técnico en calidad de donación para el aporte pactado por mutuo acuerdo para efectos de la realización de la Gerencia Técnica, Supervisión y Control del trabajo de sus asociados, valores que serán descontados en cada pago que se autorice y que ira con cargo al ítem de administración dentro del AIU, que dicho valor no incrementa el precio unitario que será determinado por la entidad contratante, también se trasladara al contratista los descuentos que realice cada entidad territorial contratante, por circunstancia particular.
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9. FIRMA
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DECLARO HABER LEÍDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO LO INDICADO Y EN SEÑAL DE ACEPTACIÓN FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO


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FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL BENEFICIARIO
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10. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL CLIENTE
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FECHA:
DIA
MES
AÑO
HORA:

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OBSERVACIONES:

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NOMBRE DE QUIEN VERIFICACARGO
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OFICINAFIRMA
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Persona Públicamente Expuesta (PPE): Personas expuestas políticamente conforme al Decreto 1674 de 2016, representantes legales de organizaciones internacionales y personas que gozan de reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta (Decreto 1674 de 2016): los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del Estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos.
Administradores (Ley 222 de 1995, Art 22): Son administradores, el representante legal, el liquidador, el factor, los miembros de juntas o consejos directivos y quienes de acuerdo con los estatutos ejerzan o detenten esas funciones.
Vinculados: Personas que tengan sociedad conyugal, de hecho o de derecho, con las personas públicamente expuestas, los familiares hasta en segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil de las Personas Públicamente Expuestas.
Nota Interpretativa Recomendación 24 - GAFI:
Como parte del proceso para asegurar que exista una transparencia adecuada sobre las personas jurídicas, los países deben contar con mecanismos que o identifiquen y describan los diferentes
tipos, formas y características básicas de las personas jurídicas en el país, o identifiquen y describan los procesos para: (i) la creación de esas personas jurídicas, y (ii) la obtención y registro de información básica y sobre el beneficiario final; o pongan a disposición del publico la anterior información; o evalúen los riesgos de lavado de activos y financiamiento del terrorismo asociados a diferentes tipos de personas jurídicas creadas en el país.
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