ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
DATA SASARAN/KARTU BANTU REGISTER IBU HAMIL/NIFAS/MENYUSUI
4
POSYANDU …..................................................
5
6
Dusun/RT/RW
: …....................../............./…........
7
Desa/Kelurahan/Nagari
: ….................................................
8
Kecamatan
: ….................................................
9
10
NoSasaran Ibu Hamil/MenyusuiJumlah kunjungan dan Jumlah Sasaran Ibu hamil/Menyusui
11
12
Nama IbuNIK IbuTgl Lahir IbuAlamatNama SuamiNama BayiJanFebMaretAprilMeiJuniJuliAgustSeptOktNovDes
13
14
12345678910111213141516
15
16
1
17
2
18
3
19
4
20
5
21
6
22
7
23
8
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
32
Catatan:
Cara Pengisian
33
Format ini dapat menggunakan buku bantu Posyandu1Tulis nama sasaran ibu hamil/nifas/menyusui yang ada diwilayah Posyandu dan lengkapi suami dan bayi (untuk ibu menyusui)
34
Keterangan:2Berikan tanda ceklis bagi sasaran yang hadir ke Posyandu pada salah satu kolom (5-15) sesuai bulan kehadiran/kunjungan ke Posyandu
35
KolomUraian3Hitunglah jumlah sasaran yang hadir/berkunjung ke Posyandu dan jumlah sasaran pada bulan tersebut
36
1No urutcontoh:
37
Sasaran Ibu Hamil/Menyusui- Jumlah sasaran ibu hamil/menyusui di wilayah Posyandu pada bulan Januari 8 orang
38
2Nama Ibu hamil
: Tuliskan nama Ibu
- Jumlah sasaran yang diberikan tanda ceklis/hadir ke Posyandu bulan Januari 5 orang,
39
3Nama Suami
: Tuliskan nama suami
maka jumlah sasaran yang berkunjung ke Posyandu dan Jumlahsasaran Ibu Hamil/Menyusui pada bulan Januari di tuliskan: 5/8, yaitu 5 orang sasaran
40
4Nama Bayi: Tuliskan nama bayi bagi ibu yang menyusuiyang hadir ke Posyandu dan 8 jumlah sasaran ibu hamil/menyusui di wilayah Posyandu Penulisannya ditempatkan pada kolom bulan Januari
41
baris terakhir, demikian dstnya pada bulan Februari s.d Desember
42
Jumlah kunjungan ibu hamil/menyusui dan jumlah sasaran- Jika ibu menyusui sudah tidak memberikan ASI lagi kepada bayinya, maka pada daftar sasaran Ibu hamil/Menyusui dapat dikeluarkan dan dimasukkan
43
5 s.d 15Nama bulan Januari s.d Desemberdalam kelompok Usia Dewasa/Lansia
44
- Jika pada bulan Februari dstnya ada sasaran Ibu Hamil/Menyusui baru maka dapat melanjutkan daftar yang sudah ada (kolom 2)
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100